Gesundheit
Valproinsäure für Schwangere

Das unausgesprochene Risiko

Von Denise Peikert
© Getty, F.A.S.

Fast farblos mit leichtem Gelbstich, dünnflüssig und klar: So sieht der Stoff aus, der in Frankreich 2016 für einen Medizinskandal gesorgt hat. Valproinsäure heißt er, ist eigentlich ein Lösungsmittel, hilft aber auch als Arznei, zum Beispiel gegen Epilepsie. Rund 15000 Schwangere haben in Frankreich zwischen 2007 und 2014 diesen Wirkstoff bekommen. Viele von ihnen brachten Kinder mit schweren Fehlbildungen und kognitiven Störungen zur Welt. Es war zwar bekannt, wie gefährlich das Mittel ist, was die Frauen da nehmen – erklärt wurde es ihnen aber nicht gut genug. Deshalb entschädigt der Staat die Betroffenen jetzt mit zehn Millionen Euro.

Und in Deutschland? Auch hier wird das Mittel verschrieben, Zehntausenden Frauen im gebärfähigen Alter. Dass Valproinsäure für diese Frauen hochproblematisch ist, ist schon seit Jahrzehnten bekannt. Lange waren Ärzte sich aber nicht einig, wie mit den Risiken umzugehen sei. Die höchste Warnstufe löste das zuständige Bundesinstitut erst Ende 2014 aus – und in dieser Woche hat es seine Vorsichtsmaßnahmen noch einmal verschärft. Was das für die Betroffenen bedeutet, damit hat sich inzwischen auch die Bundesregierung beschäftigt. Ihre Antwort kam vor ein paar Wochen, im Januar bereits, und ist beunruhigend vage. Aber der Reihe nach.

Valproinsäure ist in der Medizin, das kann man so sagen, ein magischer Stoff und zugleich ein ziemlicher Hammer. Medikamente mit der Säure oder dem Salz Valproat als Wirkstoff helfen vor allem gegen Epilepsie und bei psychisch Kranken mit bipolaren Störungen, oft auch dann noch, wenn nichts anderes mehr hilft. Sie sind aber auch die giftigsten ihrer Art. Valproat kann zu Leberversagen führen, Psychosen und Spastiken auslösen, es wird mit erhöhtem Selbstmordrisiko und Hirnschäden verbunden.

Besonderes fatale Wirkung auf ungeborenes Leben

So weit das tägliche Dilemma vieler Mediziner, die zwischen dem Nutzen und dem Schaden von starken Medikamenten abwägen müssen. Das besonders Heikle an Valproat ist aber seine Wirkung auf ungeborenes Leben. Nehmen Schwangere die Tabletten ein, steigt das Risiko für schwere Fehlbildungen des Kindes so stark wie bei kaum einem anderen Medikament – vor allem in den ersten 28 Tagen nach der Befruchtung. Also zu einem Zeitpunkt, an dem viele noch gar nicht wissen, dass sie heranwachsendes Leben in sich tragen. Deshalb darf das Mittel schon an Frauen, die schwanger werden könnten, nur in absoluten Ausnahmefällen verschrieben werden. 2015 ist diese Ausnahme in Deutschland 240000 Mal vorgekommen. Wie kann das sein?

Hajo Hamer ist Neurologe, Chefarzt an der Universität in Erklangen und er gehört als Leiter des Epilepsiezentrums dort zu den Ärzten, die Valproat schon seit Jahren beschäftigt. Er weiß, wie gut der Wirkstoff hilft. Er kann aber auch im Schlaf aufzählen, wie problematisch er genau ist: Wird er in der Schwangerschaft verabreicht, haben mehr als zehn Prozent aller Kinder Fehlbildungen an Hirn, Herz oder Wirbelsäule – bei Dosen über 1000 Milligramm am Tag können es einer Studie von 2015 zufolge bis zu 24 Prozent sein. Zehn bis zwanzigmal höher als ohne Valproat ist das Risiko für eine bestimmte Fehlbildung, den sogenannten offenen Rücken. Und: In bis zu 40 Prozent aller Fälle kommen Kinder mit kognitiven Störungen zur Welt, Lernschwäche zum Beispiel oder Autismus.

Dennoch verschreibt der Neurologe Hamer Medikamente mit Valproat auch an Frauen, die schwanger werden könnten, und zur Not sogar an solche, die es sind. Er darf das, unter größter Vorsicht, wenn er seine Patientinnen genau aufklärt, und auch nur dann, wenn kein anderes Medikament hilft. „Valproat gehört zu den wirkstärksten Mitteln bei bestimmten Epilepsien“, sagt Hamer und erklärt seine Zwickmühle: Wenn Frauen in der Schwangerschaft epileptische Anfälle bekommen, dann ist auch das ein Risiko für das Kind. Es gibt zwar andere Medikamente, bei einigen davon gilt inzwischen sogar als sicher, dass sie Ungeborenen nicht schaden. Aber bei einer bestimmten Epilepsie, der sogenannten generalisierten Form, helfen diese Mittel oft nicht. Sie verhindern keine epileptischen Anfälle. „Wenn Anfallsfreiheit das höchste Gut ist, dann gibt es zu Valproat manchmal keine Alternative“, sagt Hamer.

Betroffenen werde häufig Sicherheit suggeriert

Es kommt also vor, dass Frauen das Valproat-Risiko in Kauf nehmen, um in der Schwangerschaft keine epileptischen Anfälle zu haben – und das kann die richtige Entscheidung sein. Ob die Betroffenen über die Gefahren des Medikaments immer und überall gut genug aufgeklärt worden sind, ist aber fraglich.

Da ist zum Beispiel Corinna S., heute Mitte 30. Als sie zehn Jahre alt war, bekam sie die Diagnose Epilepsie, sie wurde auf ein Medikament mit Valproat eingestellt. Anfang der 2000er Jahre wollte S. ein Kind – darüber, wie das als Epileptikerin so ist und über ihre spätere Schwangerschaft hat sie auf einer Internetseite berichtet. Ihr Neurologe, so schreibt S., habe ihr vor der Schwangerschaft gesagt, dass das Medikament „kein Hinderungsgrund“ sei. Er habe außerdem vorgerechnet, dass er „mittlerweile 70 Schwangerschaften unter Valproinsäure betreut hat, und alle Kinder waren völlig gesund.“ Auch die Tochter von S. hat durch den Wirkstoff keine Schäden erlitten.

Betroffene erzählen häufiger davon, dass ihnen eine Sicherheit suggeriert worden sei, die es nicht gibt. Zum Beispiel Frauen aus Epilepsie-Selbsthilfe-Gruppen, die ihre Namen nicht in der Zeitung lesen wollen. Ihr Arzt, sagt eine Patientin, habe „50 Schwangere in sechs Jahren unter Valproat durchgebracht“. Einer anderen Frau wurde während ihrer Schwangerschaft erzählt, alles sei okay, solange sie regelmäßig den Spiegel des Medikaments im Blut überprüfen lasse. Und eine Epileptikerin aus Hamburg erzählt am Telefon über ihren zehn Jahre lang dauernden Versuch, schwanger zu werden: „Als ich von einer neuen Ärztin erfahren habe, dass ich, wenn ich schwanger werden will, unbedingt ein anderes Medikament als das Valproat versuchen soll, hat mich das total schockiert.“ Die Frau hat ihren Worten zufolge nie zuvor von dem Risiko gehört.

Neue Studien bewiesen immer höhere Risiken für Fehlbildungen

Alle diese Fälle liegen einige Jahre zurück. Dass aber Valproat für ungeborene Kinder gefährlich sein kann, ist schon seit den Achtzigern bekannt. Im Laufe der Zeit haben neue Studien nur immer höhere Risiken für Fehlbildungen bewiesen. Laut dem Institut Embryotox an der Charité in Berlin, wo man sich mit Medikamenten in der Schwangerschaft beschäftigt, waren sich die Ärzte dennoch lange alles andere als einig, wie mit diesem Risiko umzugehen ist. Mal hieß es, Folsäure würde die Wahrscheinlichkeit von Fehlbildungen auch unter Valproat verringern, mal, dass es niedrige Dosen des Medikaments gebe, die Kindern im Mutterleib nichts anhaben könnten. Beides ist durch Studien widerlegt.

So richtig ändert sich der Umgang mit Valproat erst Ende 2014, und zwar mit einer sechsstündigen Sitzung in der europäischen Arzneimittelagentur in London. Man ist sich schnell einig: Die Indikation von Valproat für Frauen im gebärfähigen Alter wurde deutlich eingeschränkt, es darf bei ihnen seither etwa nur noch in manischen Phasen bipolarer Störungen angewendet werden. Um die Ärzte darüber zu informieren, verschickt das Bundesinstitut für Arzneimittel im Dezember 2014 einen sogenannten Rote-Hand-Brief an alle Praxen. Das passiert nicht alle Tage, und es ist sozusagen die höchste Alarmstufe. Der Brief wirkt, wie der Neurologe Hajo Hamer erzählt: Während Valproat davor bei generalisierten Epilepsien erste Wahl gewesen sei, sei es jetzt nur noch an zweiter oder dritte Stelle. „Wir versuchen, es zu vermeiden“, sagt Hamer. Nur: Warum kam der Brief erst nach Jahrzehnten?

Anruf beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Dort weist man darauf hin, dass in den vergangenen Jahren viel getan worden sei, um über Valproat zu informieren. Nach dem Skandal in Frankreich ist das Institut nun aber doch noch einmal neu alarmiert. Erst in dieser Woche hat es eine, so kann man das nennen, neue Aufklärungskampagne beschlossen. Von Ende März an wird es eine Patientenkarte geben, die zusätzlich und deutlich vor den Gefahren von Valproat warnt. Verschreibt ein Arzt das Mittel an eine Frau im gebärfähigen Alter, muss er ihr die Karte mitgeben. Auch die Texte in den Packungsbeilagen hat das Bundesinstitut seit 2014 nach und nach verschärft.

In Deutschland gibt es mehrere zugelassene Mittel mit dem Wirkstoff Valproat, und bei einigen davon waren die Beilagen jahrelang irreführend formuliert. So stand zum Beispiel beim Medikament Orifiril der Hinweis, dass das Risiko für Fehlbildungen unter Valproat erhöht sei. Unmittelbar danach folgte der Satz: „Jedoch können Fehlbildungen des Fötus, die sich in der Frühschwangerschaft entwickeln, in der Gebärmutter mit verschiedenen Untersuchungsmethoden entdeckt werden.“ Solche Untersuchungen sind zwar ohnehin Standard und werden unter Valproat besonders angeraten – eine Therapie, und so klingt der Jedoch-Satz an der Stelle beinah, sind sie aber nicht.

Neue Prüfung zu Umgang mit Valproat angekündigt

Niels Bergemann ist Chefarzt der Klinik Rodewisch in Sachsen und einer, der als Experte der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie schon seit Jahren vor den Gefahren durch Valproat warnt. Bei Frauen mit bipolaren Störungen, die schwanger werden könnten, helfe das Mittel zwar oft – sei aber eben kontraindiziert, das Fachwort für: es verbietet sich erst mal. Bergemann findet zwar auch, dass der Rote-Hand-Brief „relativ spät“ gekommen sei, sagt aber: Das Risiko war schon vorher bekannt. Und bei Schwangeren seien die Ärzte da in jedem Fall tatsächlich schon lange auf der Hut gewesen. Dass Valproat im gebärfähigen Alter ebenfalls nicht verabreicht werden sollte, darauf habe dagegen der Brief im Jahr 2014 erst so richtig aufmerksam gemacht. Und heute?

Wenn Bergemann das Medikament heute trotz allem an Frauen im gebärfähigen Alter verschreiben muss, dann verpflichtet er sie unter anderem auf eine sichere Verhütungsmethode – eine wirklich sichere. Die Pille reicht ihm da wegen des Risikos, sie zu vergessen, nicht aus. Der Neurologe Hamer aus Erlangen füllt bei jeder Patientin, die das Mittel nehmen muss, das offizielle „Formular zur Bestätigung über die Risikoaufklärung“ aus. Das lag dem Rote-Hand-Brief bei, und Hamer sagt, dass es eines der strengsten ist, das er kennt.

Daran, wie oft Valproat tatsächlich verschrieben wird, hat sich jedoch wenig geändert. Das zeigen die Zahlen des Wissenschaftlichen Instituts der AOK. Dort wird erfasst, wie oft niedergelassene Ärzte Valproat an gesetzlich versicherte Patientinnen verordnen. Vor zehn Jahren ist das bei Frauen zwischen 15 und unter 50 demnach rund 280000 Mal passiert. 2015 waren es noch etwa 240000 Verschreibungen – nur 10000 weniger als im Jahr zuvor, als der Rote-Hand-Brief in die Praxen kam. Die europäische Arzneimittelagentur hat erst vor zwei Tagen eine neue Prüfung angekündigt. Sie will Experten dazu hören, ob die Regeln zum Umgang mit Valproat in Europa möglicherweise immer noch nicht streng genug sind.

Ende 2016 ist das Thema schließlich auch in der deutschen Politik angelangt. Die Partei Die Linke hat dazu im Bundestag eine Anfrage gestellt und eine Untersuchung gefordert: Wie viele Frauen haben Valproat verordnet bekommen – und wussten sie von den Risiken? Mitte Januar hat die Bundesregierung geantwortet. In Deutschland, so schreibt sie, liege der Fall wohl anders als in Frankreich – Valproat sei hier deutlich weniger verschrieben worden. Konkrete Zahlen hat die Regierung indes nicht, in ihrer Einschätzung bezieht sie sich auf das, was die französischen Behörden für andere europäische Länder nebenbei mit ermittelt haben. Dass betroffene Frauen gegenüber der Bundesrepublik Anspruch auf Entschädigung haben könnten, schließt die Regierung ausdrücklich nicht aus.

Quelle: F.A.S.
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