Blutgerinnungshemmer

Im Notfall sehr bedenklich

Von Michael Brendler
 - 12:20

Dieser Patient hätte wahrscheinlich nicht sterben müssen. Da gibt es für den Notarzt Marc Maegele im Nachhinein wenig Zweifel. Warum auch? Ein paar angeknackste Rippen, das Schlüsselbein gebrochen – als man den etwas verwirrten 75-Jährigen vor drei Jahren nach einem Sturz vom Fahrrad in Maegeles Ambulanz im Klinikum Köln-Merheim brachte, gab es eigentlich keinen Anlass, sich große Sorgen zu machen. Selbst die Blutprobe war unauffällig.

Trotzdem rutschte der Blutdruck immer weiter in den Keller, begann das Herz des Patienten zu rasen, und die Laborwerte meldeten immer dringlicher, dass irgendwo im Körper Blut verloren ging, rasch und unaufhaltsam. Wahrscheinlich war bei seinem Sturz eine kleine Arterie gerissen. Sie hörte gar nicht mehr auf, ins Gewebe zu bluten. „Wir haben alle Register gezogen, Blutkonserven, Gewebekleber, Gerinnungsfaktoren, sogar die Dialyse. Doch letztendlich ist uns der Mann unter den Händen verstorben“, erzählt Maegele. Inzwischen weiß der erfahrene Unfallchirurg auch, warum: Sein Patient hatte gerinnungshemmende Medikamente eingenommen.

Solche Mittel, im Fachdeutsch auch Antikoagulantien genannt, werden seit fast siebzig Jahren verabreicht. Schon immer war das ein gewagtes Spiel: Wird die Bildung von Gerinnseln gehemmt, um Thrombosen, Schlaganfälle und Lungenembolien zu verhindern, muss man zwangsläufig auch in Kauf nehmen, dass die Gerinnungsfunktion an anderer Stelle fehlt. Etwa dann, wenn lecke Blutgefäße dringend abgedichtet werden müssen. Das macht vor allem den Chirurgen zu schaffen: Ohne Hämostase, wie der Fachmann die Gerinnung nennt, können sie nicht operieren, wenn sie nicht riskieren wollen, dass ihre Patienten verbluten. Aber auch die Lysetherapie eines Schlaganfalls oder Rückenmarksnarkosen sind bei mangelhafter Gerinnung nicht immer möglich.

Neue Gerinnungshemmer verkomplizieren Notfalloperationen

Bis vor acht Jahren hatten die Mediziner deshalb bei der Gabe von Gerinnungshemmern stets ein Gegenmittel in der Hinterhand. War eine Operation nicht verschiebbar, beispielsweise nach einem schweren Unfall, bei einem Blinddarmdurchbruch oder einem gebrochenen Hüftgelenk, ließ sich die Wirkung des Medikaments innerhalb von Minuten neutralisieren. Dann kam 2008 mit dem Wirkstoff Dabigatran das erste Präparat einer ganz neuen Klasse von Gerinnungshemmern auf den Markt. Es handelte sich um die sogenannten „Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulantien“, kurz NOAKs.

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Die Pharmabranche verspricht weniger Infarkte. Aber wie gut sind die neuen Gerinnungshemmer tatsächlich?

Für drei der vier angebotenen Mittel stehen keine Gegenmittel mehr zur Verfügung, und auch beim Dabigatran musste man bis vor kurzem ohne Antidot auskommen. Erschwerend kommt hinzu, dass, wie in dem eingangs geschilderten Fall, die gängigen Laborwerte in der Regel nicht verraten, ob ein nichtansprechbarer Patient ein solches Medikament eingenommen hat. Geschweige denn, wann, wie und in welcher Dosis. Aufwendigere Tests könnten diese Information zwar liefern, nur stehen die nachts, am Wochenende und in kleineren Häusern meist nicht zur Verfügung.

„Teilweise arbeiten wir wie im Blindflug“, klagt Maegele. Im September diesen Jahres hat er öffentlich Alarm geschlagen. Im Deutschen Ärzteblatt warnte er vor der großen Herausforderung, die Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban für die Notfallmedizin bedeuten. „Bei schwerverletzten Patienten stehen wir manchmal mit dem Rücken zur Wand.“ Bis die Wirkung der genannten Mittel nachlässt, muss der Chirurg angesichts der üblichen Dosierungen mindestens 24, besser 48 Stunden warten. Den blutenden Patienten gilt es dann häufig mit Transfusionen am Leben zu halten. Das wiederum schadet dem Immunsystem. Gerade bei älteren Menschen, die häufiger stürzen oder aus anderen Gründen operiert werden müssen, führt das zu einer schlechteren Prognose. Denn unter ihnen finden sich die meisten Konsumenten der neuen Mittel. „Das wird bei der Begeisterung gerne vergessen“, sagt Maegele.

Dass die Medikamente bei ihrer Einführung so eine Euphorie unter den Medizinern auslösten, hatte seinen Grund: Mit dem Vorgängerprodukt waren weder sie noch viele Betroffene richtig zufrieden. Bei Cumarinen wie Marcumar stand das empfindliche Hämostase-Gleichgewicht immer ein wenig auf der Kippe. Eine überhöhte Dosis konnte das Abdichten von Blutlecks in Verdauungstrakt und im Gehirn behindern, eine zu niedrige Dosierung Thrombosen fördern. Außerdem gab es unerwünschte Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder einzelnen Lebensmitteln. Um den Blutspiegel zu kontrollieren, waren deshalb regelmäßige Blutabnahmen Pflicht.

Mit Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban sollte das alles anders werden. So lautete zumindest das Versprechen der Pharmaindustrie: keine Nebenwirkungen, keine Kontrollen. Die Werbebotschaft kam an. Seit 2012 ist die Menge der verkauften Tagesdosen von 38 auf 253 Millionen und einen Marktanteil von 42 Prozent hochgeschossen.

Ärztekammer legt Zurückhaltung bei NOAKs nahe

Paradoxerweise hat die Zahl der Marcumarpatienten seither kaum abgenommen. Das hat nun auch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKDAE) nachdenklich gemacht. Vergangene Woche gab das Fachgremium, das die Kollegen in Sachen Medikamente berät, deshalb den „Leitfaden Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern“ heraus. Darin wird den Medizinern bei der häufigsten Indikation für eine langfristige Verschreibung von NOAKs deutlich mehr Zurückhaltung nahegelegt.

Unter Vorhofflimmern, einer Herzrhythmusstörung, leidet etwa jeder dreißigste Erwachsene, unter den über 80-Jährigen sogar jeder zehnte. An der lebenslangen Einnahme von Gerinnungshemmern führt für die Mehrzahl dieser Patienten kein Weg vorbei: Wenn die Vorkammern des Herzens nicht mehr richtig schlagen, können sich dort schnell Gerinnsel bilden. Bei etwa jedem vierten Hirninfarkt ist wahrscheinlich ein Vorhofflimmern die Ursache, weil die Gerinnsel ins Gehirn geschwemmt werden können. Bis zur Einführung der neuen Substanzen war Marcumar das Mittel der Wahl.

Marcumar war wegen seiner Nebenwirkungen allerdings nie besonders beliebt. Den Kardiologen gelang es gerade mal mit Mühe, die Hälfte der Patienten zur Einnahme zu überreden. Und von denen setzte wiederum jeder Zweite das lästige Medikament im ersten Jahr wieder ab. Auch wegen dieser enttäuschenden Bilanz wurde 2012 in einer europäischen Leitlinie gleich sämtlichen Betroffenen die Umstellung auf die neuen Mittel empfohlen.

Mehr Nebenwirkungen, und dazu viel teurer

Die deutsche Arzneimittelkommission ist nun zu einer anderen Einschätzung gelangt. Sie sieht ein ähnliches Risiko von Nebenwirkungen, ebenfalls eine Wechselwirkung mit anderen Medikamenten, zudem sei die Zulassung von Gegenmitteln noch gar nicht absehbar. Es ergebe sich „kein Vorteil“ einer Therapie mit den neuen Mitteln, heißt es. Sie sind zudem deutlich teurer, der Preis beträgt etwa das 15-Fache der Marcumar-Präparate. Der Einsatz von NOAKs solle sich deshalb auf Patienten beschränken, für die das besser erforschte Marcumar nicht in Frage kommt.

Anders als ursprünglich von der Pharmaindustrie versprochen, sind regelmäßige Blutabnahmen bei den neuen Mitteln keineswegs überflüssig geworden. Auch der NOAK-Plasmaspiegel kann schwanken, mit der Folge, dass das Gerinnungssystem zu stark gebremst wird. Damit steigt wiederum die Gefahr schwerer Blutungen. Älteren Menschen und anderen Risikogruppen raten die Experten deshalb nach wie vor zu den ungeliebten Blutwertkontrollen.

Umfangreicher geworden ist auch der Beipackzettel der Medikamente: Er warnt inzwischen zum Beispiel vor Magen-Darm- und verstärkten Menstruationsblutungen; in dieser Hinsicht sind die neuen Mittel dem Marcumar wahrscheinlich sogar unterlegen. Überlegen sind sie offensichtlich jedoch bei den besonders gefährlichen Hirnblutungen. Die kommen beim Marcumar bei etwa einem von zweihundert Patienten und damit fast doppelt so häufig vor. Auch das Auftreten von Verdauungsbeschwerden und Hautexanthemen hat inzwischen den Mythos von der Nebenwirkungsfreiheit entzaubert.

Dabigatran-Boom ohne positiven Studien

Noch in einem weiteren Punkt plädiert die Arzneimittelkommission für mehr Vorsicht, als sie den Herzmedizinern vor vier Jahren angebracht schien. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hatte, beflügelt von den neuen Aussichten, gleich 94 Prozent aller Vorhofflimmer-Patienten Dabigatran und seine Verwandten empfohlen. „Und das, obwohl für einen Teil dieser Patienten nie in Studien bewiesen wurde, dass der Nutzen der Medikamente den Schaden überwiegt“, sagt Hans Wille vom Institut für Klinische Pharmakologie des Klinikums Bremen-Mitte. Dies habe die Verschreibungszahlen massiv ansteigen lassen; bei vielen der Betroffenen hatte man bis dahin ein Antikoagulans nicht für notwendig erachtet.

Der AKDAE-Leitfaden, an dem Wille selbst mitgeschrieben hat, rät nun zu mehr Zurückhaltung. Nur wenn mehrere Risikofaktoren wie zum Beispiel Bluthochdruck und Diabetes zusammenkommen, der Herzpatient entweder das Alter von 74 überschritten hat oder schon einmal einen Schlaganfall hatte, müsse überhaupt eine Antikoagulation verordnet werden. In diesem Punkt sind inzwischen auch die Herzmediziner zurückgerudert. Betroffenen mit einem einzigen Risikofaktor legen sie die antikoagulatorische Therapie nicht mehr im jedem Fall nahe. Denn nur ein Teil der Patienten aus dieser Gruppe habe ein erhöhtes Schlaganfallrisiko, sagt der Kardiologe Paulus Kirchhof, der Vorsitzende des deutschen Kompetenznetzes Vorhofflimmern und Mitglied im ESC-Komitee. Weil letztlich aber niemand weiß, um welche Patienten es sich genau handelt, legt man die Entscheidung nun in die Hand des behandelnden Arztes. Er soll eine Gabe von Antigerinnungsmitteln nur noch erwägen.

„Die NOAKs sind durchaus sinnvolle Präparate, das will ich für den Alltag gar nicht bestreiten“, bestätigt Marc Maegele. Nur kennt er eben auch die Probleme, wenn die Patienten nachts oder am Wochenende in seiner Notfallambulanz eingeliefert werden. „Letztlich“, sagt der Chirurg, „habe ich ein neues Mittel doch erst im Griff, wenn ich auch die Komplikationen beherrsche.“

Quelle: F.A.S.
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