Krebsimpfung

Ein ärgerliches Manifest

Von Sonja Kastilian, Heidelberg
 - 12:44

„Ich habe mich geärgert und ärgere mich heute noch.“ Harald zur Hausen antwortet ruhig, aber deutlich. Ohne Groll in der Stimme und ohne rhetorische Schärfe spricht er vor Journalisten über seine Forschung - und über die darauf beruhende Impfung gegen Viren, sogenannte Humane Papillomaviren (HPV), die Gebärmutterhalskrebs auslösen.

Seine eigene Enkelin sei inzwischen geimpft, erzählt zur Hausen, der überzeugt ist, dass „es wichtig ist, die Impfung durchzuführen und zu empfehlen“. Dass sich Frauen jetzt vom negativen Ton aktueller Berichte mit falsch interpretierten Zahlen davon abhalten lassen könnten und später gar an Krebs erkranken, ist für Harald zur Hausen ein „unerträglicher Gedanke“. Weit mehr als nur ein Ärgernis, das ist unüberhörbar.

Am vergangenen Mittwoch hatte der 72-Jährige abends zum Pressegespräch nach Heidelberg geladen. Eine Woche bevor ihm am 10. Dezember in Stockholm der Nobelpreis für Medizin verliehen wird, wollte er über seine Erfahrungen der letzten Wochen sprechen. Um die Abendgarderobe zur Preisverleihung ging es dabei nur am Rande. Vielmehr wollte Harald zur Hausen Stellung nehmen: zu einem Artikel, der wiederum eine Woche zuvor in der Süddeutschen Zeitung erschienen war, und zu einem darin zitierten Manifest von 13 Wissenschaftlern. Diese fordern eine Neubewertung ebenjener HPV-Impfung, die in Deutschland seit März 2007 für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren von der Ständigen Impfkommission (Stiko) der Bundesregierung empfohlen wird. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten von etwa 500 Euro.

„Der Hauptpunkt wurde vernachlässigt“

In ihrer Kritik stehen die - nicht zuletzt von zur Hausen angeprangerten - hohen Kosten der beiden in Europa zugelassenen Impfstoffe Gardasil und Cervarix sowie die teilweise irreführenden Werbekampagnen. Der Hauptvorwurf lautet allerdings, die Wirksamkeit sei nicht angemessen geprüft worden. „Dieser Punkt wurde bisher in der Diskussion vernachlässigt, und wir wollten nicht, dass das untergeht“, erklärt Ansgar Gerhardus von der Universität Bielefeld, einer der Unterzeichner, die Beweggründe dafür, mit einem Manifest jetzt an die Öffentlichkeit zu gehen. Seit Juni stimme man sich gemeinsam ab, der Zeitpunkt habe nichts mit dem bevorstehenden Festakt in Stockholm zu tun.

„Jeder von uns ist überzeugt, dass Harald zur Hausen den Nobelpreis für seine Forschung verdient hat - ohne jeden Abstrich“, sagt Gerhardus. Wenn das Manifest anders gelesen werde, dann sei das bedauerlich. Auch zweifle man nicht an den kausalen Zusammenhängen zwischen Virusinfektion, Läsion und Krebsentstehung. Ihm tue es leid, wenn die erklärenden Hinweise so verstanden werden. Ein Missverständnis.

Wirklich? Der Text, der sich angeblich um die Angst- und Schuldgefühle von Mädchen und Frauen sorgt, scheint mehr als Verwirrung zu stiften. Die zwei Manifestseiten entflammen mit keineswegs bislang unbekannten oder vernachlässigten Argumenten erneut eine hitzige Debatte. Die Entrüstung ist deshalb nicht nur am Paul-Ehrlich-Institut (PEI) in Langen groß, der zuständigen Zulassungsbehörde. Die Stiko verfasste einen ausführlichen Leserbrief und hält an ihrer Empfehlung fest: Die HPV-Impfung eröffne eine neue Option zur Prävention des Gebärmutterhalskrebses, von der die jetzt geimpften Mädchen profitieren werden. Die beiden Impfstoff-Hersteller, GlaxoSmithKline und Sanofi Pasteur MSD, wehrten sich diese Woche in Stellungsnahmen gegen unkorrekte Angaben und Fehlinformationen. Und warum sollte das Deutsche Krebsforschungszentrum in Heidelberg kurzfristig die Presse zum Gespräch bitten - allein wegen eines Missverständnisses?

Gegen zwei Virentypen

Harald zur Hausen gehört zu den drei diesjährigen Medizin-Nobelpreisträgern, weil er entdeckte, dass Papillomaviren für Krebserkrankungen am Gebärmutterhals (Cervix) verantwortlich sind. Von den mehr als 100 verschiedenen HPV-Typen infizieren 40 den Genitaltrakt, sie sind sexuell übertragbar, und 15 davon gelten als krebserregend. Diese - und allen voran HPV 16 und 18 - können bei anhaltenden Infektionen in der Schleimhaut Läsionen bilden, die sich in einigen Fällen zu Krebsgeschwüren weiterentwickeln. In etwa 70 Prozent aller Cervixtumoren finden sich HPV 16 und 18 im wuchernden Gewebe. Aus diesem Grund richten sich die derzeit auf dem Markt befindlichen Impfstoffe gegen diese beiden Virentypen; Gardasil außerdem noch gegen HPV 6 und 11, die Genitalwarzen verursachen.

In Deutschland erkranken jährlich etwa 6500 Frauen an Cervixkarzinomen, und 1700 sterben daran. Dass die Zahlen dieses vergleichweise niedrige Niveau erreicht haben, liegt an den Screening-Untersuchungen. Weltweit fordert diese Tumorart 274.000 Todesopfer im Jahr. „Gebärmutterhalskrebs ist hierzulande selten, aber die Infektionen nicht und ebenso wenig die Vorstufen“, sagt Harald zur Hausen. Eine Impfung verhindere Infektionen mit den entsprechenden Virentypen und Läsionen, verringere somit auch die Zahl chirurgischer Eingriffe, was bisher in der Diskussion kaum berücksichtigt werde. Viele der sogenannten Konisationen, bei denen Gewebe kegelförmig aus der Cervix herausgeschnitten werde, ließen sich vermeiden.

Empfehlung für 12- bis 17-jährige Mädchen

Belege für den Schutz finden sich in den Studiendaten, die auf den Internetseiten der europäischen Zulassungsbehörde Emea einzusehen sind: Zu 98 Prozent können Krebsvorstufen verhindert werden, die von den HPV-Typen 16 und 18 ausgelöst werden, wenn Frauen geimpft werden, bevor sie sich infizieren. Am besten also vor dem ersten Geschlechtsverkehr, daher rührt die Empfehlung für 12- bis 17-jährige Mädchen. „Beide HPV-Impfstoffe zeigen fast 100 Prozent Wirksamkeit bei Frauen, die einer solchen Zielpopulation entsprechen“, sagt Michael Pfleiderer, PEI-Fachgebietsleiter für Virus-Impfstoffe. Das sei zum Zeitpunkt der Zulassung so gewesen und bestätige sich seither in den Folgedaten.

Daran hegen auch die 13 Unterzeichner des kritischen Manifests keinen Zweifel. Sie weisen jedoch darauf hin, dass neben dem Langzeiteffekt noch ein anderer Beleg aussteht: „Die Wirksamkeit bezüglich Krebsschutz ist bisher nicht ausreichend geklärt“, bestätigt Harald zur Hausen das bekannte Problem. Es kann zwanzig bis dreißig Jahre dauern, bis ein Cervixkarzinom entsteht, und so lange laufen die Studien zur Wirksamkeit noch nicht. Hätte man warten sollen? In der Placebogruppe gar Krebs riskieren und Frauen den - als sicher getesteten - Impfstoff vorenthalten? Die Verschiebung dieser Präventionsmöglichkeit auf spätere Geburtsjahrgänge sei kaum vertretbar, erklärt dazu die Stiko ihre Entscheidung.

„Ich weiß es nicht“

In den Studien darf es allein aus ethischen Gründen nicht so weit kommen: Teilnehmerinnen mit hochgradigen Wucherungen werden behandelt. Veränderungen der Stufe CIN2 und höher hatte man deshalb als Endpunkte definiert, um die Impfwirkung daran zu messen. „Wir akzeptieren, dass diese Vorstufen als Parameter gelten“, sagt Ansgar Gerhardus. Es gehe vielmehr um methodische Fragen, die sich daraus ergeben. „Ich sage nicht, dass die Impfung schlecht ist. Ich weiß es einfach nicht.“

Warum wird im Manifest dann aber mit Zahlen jongliert, die für Gardasil eine geringe Wirksamkeit von 17 Prozent vermuten lassen? Nämlich bei „allen eingeschlossenen Frauen“ - ohne jedoch zu erwähnen, dass in dieser Studiengruppe zum Beispiel nicht mehr unterschieden wird, ob zuvor schon Infektionen vorlagen oder ob wirklich alle drei Wirkstoffdosen gespritzt wurden, wie es das Impfprotokoll erfordert. Dieser „Hinweis“, wie es Gerhardus nennt, führt ebenso in die Irre wie die Behauptung, es fehle eine Gesamtzahl der höhergradigen Zellveränderungen. Wichtig sei eine Angabe, die sich nicht allein auf HPV 16 und 18 direkt bezieht, weil bisher erwartet werde, dass sich mit der Impfung später wenigstens 70 Prozent der Krebserkrankungen vermeiden lassen. „Für die Bewertung des Nutzens hätten wir jetzt gern die beste Abschätzung aus den vorhandenen Daten.“ Eine „over-all-effectiveness“ also im Sinne gesundheitspolitischer Aspekte - um die biologische Wirkung geht es offenbar gar nicht. Mit 46,1 Prozent beziffert nun die Emea die hier gefragte Effektivität in Bezug auf schwere Wucherungen. Der Wert wurde bei einer Population ermittelt, die laut den Vorgaben einer „jungfräulichen“ Zielgruppe entspricht. Und der Blick in die Studientabellen offenbart, dass 4616 Frauen den Impfstoff erhielten und 4675 die Placebospritzen. Genügen diese Daten für die erste Einschätzung nicht?

Impfstoffe schützen schon jetzt

„Und entscheidend ist doch außerdem der Schutz des Einzelnen“, sagt Michael Pfleiderer. Der liege nachweislich bei fast 100 Prozent für die Impfstämme, die das Risiko der geimpften Mädchen jetzt immerhin für zwei Gefahrentypen auf nahe null reduzieren. „Die Impfstoffe der nächsten Generation, die jetzt in der Entwicklung sind, werden weitere Virentypen einbeziehen.“

Die Krebsvorsorge bleibt den Mädchen zwar nicht erspart, doch die Impfstoffe schützen schon jetzt vor einer Infektion mit den HPV-Typen 16 und 18 - und das sind die gefährlichsten Erreger. „Unbestritten, wie unsere Langzeitstudien in Dänemark zeigen“, sagt Thomas Iftner von der Universität Tübingen. HPV 16 besitze das höchste absolute Risiko, dass in zehn bis zwölf Jahren eine CIN3-Wucherung oder Krebs entsteht.

Wenn diese beiden Erreger aber nun wegfallen, könnten nicht andere Viren einfach ihren Platz einnehmen und das Gewebe wuchern lassen? Dieses von Bakterien bekannte Phänomen lässt sich nicht einfach auf die Virologie übertragen: „Ein Replacement ist theroretisch möglich, unsere langjährigen Erfahrungen mit HPV lassen aber nicht darauf schließen“, erklärt Iftner. HPV 16 sei in allen seinen pathogenen Fähigkeiten den anderen Papillomaviren überlegen: wenn es darum geht, das Immunsystem auszutricksen und auf Dauer im Gewebe auszuharren. Das Virus wird nicht einfach durch andere ersetzt.

Deshalb kritisieren nicht nur Impfexperten und Virologen wie der ehemalige Chef des Berliner Robert-Koch-Instituts, Reinhard Kurth, dass sich im Manifest die unterschiedlichen Argumentsebenen vermischen. Die Kritik am überzogenen Preis, an der übertriebenen Werbung wirft wichtige sozio-ökonomische Fragen auf, und die Ängste von Frauen sind sicher keine Lappalie. Doch warum werden sie jetzt mit verwirrenden und falschen Informationen geschürt? Es ist fast so, als streite man über den Vitamingehalt von Äpfeln, wenn es eigentlich um die Verteilungshoheit über Agrarsubventionen geht.

Quelle: F.A.S.
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