Seuchen

In den Zeiten der Cholera

Von Sonja Kastilan
 - 18:36

Wasser zieht Menschen unwillkürlich an. Überall. Wie stark diese Anziehungskraft gerade auf Kinder wirkt, ließ sich vor anderthalb Wochen auch am Malawi-See beobachten: Kaum war das Ufer erreicht, streiften sich die ersten schon ihre T-Shirts ab und stürzten sich von einem der im Sand liegenden Kanus in die blauen Wellen. „Ich kann diese Magie nicht erklären, aber die Kinder könnten jetzt stundenlang so im Wasser hüpfen, spielen und schwimmen“, sagte Adrian Chikumbe. Als Sprecher des malawischen Gesundheitsministeriums begleitete er die Besucher aus Deutschland, von denen so mancher ein bisschen traurig war, es den Kindern nicht gleichtun zu dürfen.

Die muntere Schar war unserer Delegation vom nahen Dorf zum Strand gefolgt, nachdem auch die letzten Kinder im Schatten eines Baumes ihre Impfspritze erhalten hatten. Bei manchen flossen Tränen, aber sie trugen damit zum Erfolg der landesweiten Impfkampagne gegen Masern und Röteln bei, die Mitte Juni mit Unterstützung von WHO und Unicef innerhalb von einer Woche nahezu acht Millionen Kinder erreichen sollte. Und in ihrem zentral gelegenen Verwaltungsbezirk Salima am Malawi-See konnten mit 216.813 Geimpften sogar deutlich mehr Kinder im Alter zwischen 9 Monaten und 14 Jahren mit der neuen Kombination geschützt werden, als ursprünglich erhofft, meldete die Zeitung „The Nation“ vor wenigen Tagen. Auch mit der Vitamin-A-Ausgabe und der Anti-Wurm-Therapie für Kleinkinder habe man das Ziel übertroffen.

Dabei hatte ein Streik der Lehrer die Verteilung der von der Global Alliance for Vaccination and Immunisation (GAVI) finanzierten Vakzine erschwert. Statt in die Schulen mussten die Impfhelfer vermehrt auf die Dörfer gehen, um die Zielgruppen zu finden. Zahlreiche Mütter nahmen stundenlange Fußmärsche in Kauf und brachten ihre Kinder zur „Katemera“, was „Impfung“ in der Landessprache Chichewa heißt. Solches Engagement würde man sich auch in Deutschland wünschen.

Wasser als Risiko

Wasser hat in Malawi allerdings einen weitaus größeren Einfluss auf die Lebensverhältnisse, als es die malerische Szene am See darstellen könnte. Zwar gehörten die Einbaum-Kanus Fischern, die damit ihre Fänge einholen – frischer „Chambo“ ist begehrt; und während die Kinder spielen, waschen Frauen nur ein paar Meter weiter Wäsche. Aber das südlich des Äquators liegende afrikanische Land, dessen 17 Millionen Einwohner mehrheitlich in Armut leben, muss sich noch mit grundlegenden Schwierigkeiten auseinandersetzen: Wie erhält die Bevölkerung selbst in entlegenen Gebieten Zugang zu sauberem Trinkwasser? Wie lassen sich sanitäre Anlagen einrichten und einfachste Hygieneregeln durchsetzen?

Durchfallerkrankungen gehören zu den häufigsten medizinischen Diagnosen neben Malaria und Atemwegsinfekten. Und seit 1973 die ersten Cholera-Fälle auftraten, wird Malawi in einigen Regionen bald jedes Jahr von dieser Seuche heimgesucht, insbesondere zur Regenzeit, die meist im November beginnt. Zehn der insgesamt 28 Verwaltungsdistrikte gelten als stark gefährdet, in der Saison 2001/2002 kam es zu der bisher größten Cholera-Epidemie mit mehr als 33.000 Fällen und nahezu 1000 Toten.

Aus Indien in die ganze Welt

Was Malawi, seine Nachbarländer und weitere Staaten in Afrika, Amerika und Asien bis heute plagt, stammt aus Indien. Das aquatische Bakterium Vibrio cholerae hatte sich als Seuchenerreger im Ganges-Brahmaputra-Delta etabliert, und in salzigem Brackwasser gedeiht es gut. Von dort eroberte die Cholera im 19. Jahrhundert in verheerenden Seuchenzügen Europa und Ägypten, breitete sich über die gesamte Welt aus. Entdeckt wurde es von dem italienischen Anatom Filippo Pacini 1854, doch die breite Öffentlichkeit erfuhr erst durch Robert Koch, der die Erreger auf seinen Expeditionen 1983 und 1884 aufspürte, von den kommaförmigen Bazillen, die meist über verunreinigtes Wasser oder Lebensmittel in den Körper gelangen. Sie befallen den Darm der Infizierten und lösen durch spezifische Moleküle einen enormen Verlust an Elektrolyten und Wasser aus. Bereits Koch hatte vermutet, dass die Erreger ein Gift freisetzen; 1959 wurde tatsächlich ein Toxin identifiziert – und das an einen Zellrezeptor bindende Bakterienprotein beschäftigt Mikrobiologen, Biochemiker und Immunologen bis heute, da es eine ungewöhnliche Struktur und besondere Eigenschaften besitzt. Das Choleratoxin ist auf komplexe Weise dafür verantwortlich, dass Erkrankte dehydrieren und an einer Infektion mit den Kommabazillen sterben.

„Wir sind sie noch nicht wieder los, doch stolz darauf, was wir mit unseren Partnern inzwischen erreicht haben“, erklärte Maurice M’bang’ombe, der im Gesundheitsministerium von Malawi für Cholera zuständig ist. Man arbeite mit anderen Ministerien zusammen, um etwa die Wasserversorgung zu verbessern oder Schulen mit schlichten Klohäuschen auszustatten. Fließendes Wasser ist Luxus. Als wichtiger Fortschritt dürften in vielen Dörfern die mechanischen Pumpen gelten, an denen Frauen und Kinder Behältnisse aller Art füllen – Plastikflaschen, Eimer, Waschzuber – und sie dann auf ihren Köpfen balancierend davontragen.

Mangel an Trinkwasser und Hygiene sind jedoch nicht die einzigen Faktoren. Eine Infektion mit dem Cholera-Erreger ist behandelbar, wenn man die starke Dehydrierung der Erkrankten rechtzeitig aufhält. „Oft fehlen Kenntnisse und Ressourcen“, erklärt M’bang’ombe. „Es sind weite Entfernungen zurückzulegen, und manche warten einfach zu lange, bis sie zum Arzt gehen.“ So endeten immer noch zwei Prozent der Fälle mit dem Tod. Die Sterblichkeitsrate wolle man möglichst bald halbieren.

Gemeinsam mit den Nachbarn

Allein kann es Malawi jedoch kaum schaffen: eingebettet zwischen Sambia, Tansania und Moçambique, sorgt reger Grenzverkehr für eine stetige Wiederkehr der Cholera. „Ausbrüche treten aus verschiedenen Gründen in den unterschiedlichen Gebieten auf“, sagt Andrew Azman, der als Epidemiologe der amerikanischen Johns Hopkins University in Malawi forscht und das Gesundheitsministerium unterstützt. Im Norden ist die Nähe zu Tansania ausschlaggebend, es kommt außerdem zu Überflutungen. Die sind im Süden besonders gefürchtet: Anfang 2015 mussten Hunderttausende vor den Wassermassen fliehen; sanitäre Anlagen waren geflutet, die Cholera brach aus. In Malawis Süden sorgt zudem der Austausch mit Moçambique immer wieder für Neuinfektionen, und am Chilwa-See fördert wiederum die Lebensweise der Fischer, die auf Flößen ihre Heimstätte errichten und nur selten an Land kommen, die Ausbrüche. Das im Vergleich zum mächtigen Malawi-See kleine und recht seichte Gewässer ist für sie Nahrungsquelle, Wohnraum, Badezimmer und Toilette in einem.

Die Lebensweise der Fischer zu ändern gestaltet sich seit Jahren schwierig, und um sie überhaupt zu erreichen und gegebenenfalls zu behandeln, müssten medizinische Helfer selbst auf Boote umsteigen. „Ob der Erreger dort im Wasser vorkommt oder immer wieder erneut eingetragen wird, wollen wir noch untersuchen“, sagt Maurice M’bang’ombe. „All diese Umstände sind so interessant wie herausfordernd, will man die Cholera in diesen Gebieten unter Kontrolle bringen“, erklärt Azman. Daher müsse man nicht nur alle gleichzeitig angehen, sondern auch über die Landesgrenzen hinaus aktiv werden. Das geschehe derzeit verstärkt, selbst ohne hochoffiziellen Segen der Politik treibe man hier die Zusammenarbeit gut voran. Ein im Februar validierter Nationalplan soll helfen, eine umfassende Strategie auf den Weg zu bringen.

Impfung als Chance

Eine wichtige Rolle spielen dabei Impfungen, die oral und in zwei Dosen zu verabreichen sind. Mit 3,2 Millionen Impfdosen, verteilt innerhalb von zwei Jahren, will man die Bevölkerung in gefährdeten Gebieten schützen. Die Impfstoffe würde Malawi – falls man den Antrag genehmigt – aus dem globalen Vorrat erhalten, durch den jederzeit zwei Millionen Dosen an oralen Cholera-Impfstoffen zur Verfügung stehen sollen. Für Notfälle oder auch endemische Situationen. Zwei Vakzine mit abgetöteten Erregern sind derzeit für die Handhabung in Entwicklungsländern geeignet, Euvichol und Shanchol, eine Dosis kostet rund 1,85 Dollar. Bisher ist man dabei auf eine funktionierende Kühlkette angewiesen, doch wenn sich erste Studien bestätigen, sind die Wirkstoffe relativ thermostabil, und das würde zumindest ihre Verteilung erleichtern.

In den Jahren 2014 bis 2018 finanziere GAVI die globale Vorratshaltung mit 115 Millionen Dollar, erklärt Melissa Ko, die Cholera-Expertin der Impfallianz, und bestätigt: Auf diese Weise werde nebst operativen Kosten eine Impfaktion in Malawi unterstützt, die nun in der kommenden Woche im Distrikt Chikwawa stattfinden soll. In dieser an Moçambique grenzenden Hotspot-Region brach vor rund vier Wochen die Cholera aus. Maurice M’bang’ombe hatte sich deshalb um 120.000 Dosen per „fast track“ bemüht.

Das Drama in Afrika

In Europa geriet Cholera nach dem letzten großen Ausbruch 1892 in Hamburg in Vergessenheit – Trinkwasseraufbereitung und Kanalisation beherrscht man hier mittlerweile. Trotzdem sind die Zeiten dieser Seuche weltweit noch nicht vorbei: Im Jahr 2015 registrierte die Weltgesundheitsorganisation 172.454 Fälle und 1304 Tote durch Cholera. Dieses Jahr dürften die Zahlen dramatischer ausfallen, die Seuche breitet sich jetzt in den Krisengebieten aus, und dort befinden sich riesige Menschenmengen auf der Flucht. „Allein im Jemen fielen innerhalb der letzten Wochen tausend Menschen der Cholera zum Opfer, in Somalia waren es 800 seit Jahresbeginn, in der Demokratischen Republik Kongo 600“, berichtet WHO-Experte Dominique Legros via Skype aus Kapstadt. Legros nahm dort am Jahrestreffen der Globalen Task Force for Cholera Control teil, wo man Strategien entwickelte, die Epidemie bis 2030 weltweit zu eliminieren. Cholera sei nach wie vor eine Krankheit der Ärmsten: „Wir müssen zeigen, dass das heute nicht mehr existieren sollte“, sagt Legros. Denn man wisse ziemlich genau, wie sie zu verhindern und behandeln sei, aber dafür brauche es engagierte Unterstützer und Partner. Auf Ebene der lokalen Regierungen und global.

In Malawi zeigen die Bemühungen der letzten Jahre ihre Erfolge, und davon lassen sich laut Andrew Azman andere Länder inspirieren, gerade im Bereich der Impfung: „Man erkennt an, was hier geleistet wurde und dass man praktisch forscht.“ Im Distrikt Nsanje zum Beispiel, wo schon 2015 gegen Cholera geimpft wurde, breitet sich der Erreger nicht mehr aus, wenn Erkrankte zur Behandlung ins Land einreisen. Und dass die Impfung auch für Schwangere sicher ist, belegt jetzt eine im Februar 2017 veröffentlichte Vergleichsstudie aus Malawi – das schürt das Interesse. Die orale Impfung bezeichnet Azman heute als ein „Standardwerkzeug“ zur Kontrolle der Cholera. Im Distrikt Chikwawa soll es vom 26. Juni an seine Wirkung zeigen.

Quelle: F.A.S.
Autorenporträt / Kastilan, Sonja
Sonja Kastilan
Redakteurin im Ressort „Wissenschaft“der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.
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