Stents

Schwache Stütze fürs Herz

Von Michael Brendler
 - 10:37

Mit Rückschlägen beim medizinischen Fortschritt müssen Herz-Kreislauf-Experten traditionell leben. Durch das Zubinden einer Brustarterie beispielsweise hatte man einst gehofft, mehr Blut in verstopfte Herzgefäße zu leiten. Vergeblich. Schon beim ersten wissenschaftlichen Härtetest fiel das Verfahren durch. 1959 wurde diese Ligatur der Arteria mammaria interna als Fehlgriff entlarvt.

Auch den sogenannten transmyokardialen Laser, der über kleine Einschusslöcher im Organ für eine bessere Durchblutung sorgen sollte, halten heute nur noch wenige für eine gute Idee. Und erst vor kurzem wurde auch die „renale Denervierung“ zu Grabe getragen. Forscher hatten einen Blindversuch durchgeführt, bei dem den Patienten nur vorgetäuscht wurde, die Nierennerven zu veröden. Ihr hoher Blutdruck sank tatsächlich, obwohl der Eingriff in Wahrheit gar nicht ausgeführt worden war, sogar genauso stark wie bei den tatsächlich Behandelten. Ligatur und Laser schnitten nicht besser ab: Kaum wurden die Verfahren mit einer Scheinbehandlung verglichen, mussten die Ärzte feststellen, dass ihre Patienten nur aus einem Grund profitierten: Die Operation hatte ihnen vorgegaukelt, dass es ihnen bessergehen müsse – also ein Placeboeffekt, wie er im Buche steht.

Das Lieblingsverfahren der Kardiologen auf dem Prüfstand

Ein ähnliches Schicksal scheint jetzt dem aktuellen Lieblingsverfahren der Kardiologen zu blühen. Etwa 800.000 Mal schoben deutsche Ärzte im Jahr 2015 Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung, kurz KHK genannt, einen Katheter in die kleinen Adern, die das Organ mit Sauerstoff versorgen. In rund 360.000 dieser Fälle sprengten sie durch das Aufblasen eines Ballons verkalkte Engstellen frei und klemmten anschließend noch ein Drahtröhrchen in die Ader. Dieser Stent soll verhindern, dass sich neue Verschlüsse bilden. Aber das ist vielleicht vollkommen überflüssig.

Londoner Mediziner haben 95 Patienten erstmals nur scheinbar einen Stent gelegt. 105 Probanden, berichten sie in „The Lancet“, habe man wiederum mit einer echten perkutanen Koronar-Intervention, kurz PCI, behandelt. „Das Ergebnis dieser Studie zeigt eindeutig, dass das Verfahren bei einer stabilen KHK keine Vorteile bringt“, sagt Kardiologin Rita Redberg von der Universität San Francisco.

Hauptsymptom einer chronischen Verkalkung der Herzgefäße sind die bekannten Anginaschmerzen. Vor allem bei Anstrengung meldet sich der Herzmuskel, weil er mehr Blut und Sauerstoff benötigt, als er bekommt. Ein Stent, dachte man bisher, könne für Besserung sorgen. Doch bei den ausschließlich mit Medikamenten behandelten Patienten hatten die Beschwerden auf dem Fahrradtrainer im gleichen Maße abgenommen. „Ich denke, wir haben den Wert der PCI massiv überschätzt“, sagt der amerikanische Kardiologe David Brown von der Universitätsklinik in St. Louis, der zusammen mit Redberg einen Kommentar zur britischen Studie im „Lancet“ veröffentlicht hat. Auf der ganzen Welt diskutieren Kardiologen nun, ob auch die beliebten Stents nur wie Placebos wirken. Noch schließen sich aber nicht alle Kollegen der Meinung von Redberg und Brown an. Immerhin ist der Eingriff für viele von ihnen eine Haupteinnahmequelle.

Eine koronare Herzkrankheit ist kein Klempnerproblem

Grund, am Erfolg zu zweifeln, gab es allerdings schon zuvor. Als der deutsche Arzt Andreas Grüntzig 1977 das erste Mal einen Ballonkatheter anwendete, wollte er ein Verfahren erproben, um künftige Todesfälle zu verhindern. Bei akuten Infarkten, wenn sich das Gefäß schlagartig verschließt, ist ihm das gelungen: In solchen Situationen retten Stents Tausenden das Leben. Aber weder Grüntzig noch seine Nachfolger konnten den gleichen Erfolg bei chronischen Herzpatienten erreichen, deren Gefäße langsam und meist nur teilweise zuwachsen. Nicht einmal die Zahl der Infarkte ging in dieser Gruppe zurück.

Im Jahr 2007 schürte schon einmal eine Studie Bedenken. Im Vergleich von Patienten, die rein medikamentös behandelt wurden, mit jenen, die zusätzlich Stents erhielten, konnten die Wissenschaftler damals zeigen, dass der Katheter nur in einem von 17 Fällen einen Vorteil bringt und die Anginasymptome weiter lindert. Das ist wenig, zumal der Hälfte der chronisch Herzkranken mit keiner der beiden Therapien zu helfen war.

„Eine koronare Herzkrankheit ist kein Klempnerproblem, bei dem man nur an ein paar Stellen ein verstopftes Rohr reinigen muss“, sagt David Brown, um die Schwierigkeiten einer Stent-Behandlung zu verdeutlichen. Das ganze Organ sei betroffen. Auch in den kleineren Arterien, in die der Katheter nicht vordringt, sitzen sogenannte Stenosen. In diesen Fällen helfen nur Medikamente. Mittlerweile ist außerdem bekannt, dass die Mehrzahl der Infarkte gar nicht in den älteren Verengungen entsteht, die der Ballon dehnt. Der Herzmuskel erstickt vielmehr, weil versteckte Cholesterinblasen in der Arterienwand plötzlich aufplatzen und sich dadurch Blutgerinnsel bilden.

Der Körper hilft sich manchmal selbst

Es gibt noch eine zweite Erklärung für den Misserfolg der Stents in diesen Fällen. Denn der Körper wird oft selbst zum Baumeister, um die Stenosen gewissermaßen mit neuverlegten Rohren zu überbrücken. Nach Angaben von Christian Seiler, dem stellvertretenden Leiter der Kardiologie an der Universitätsklinik Bern, reichen bei einem Viertel bis einem Drittel der Patienten diese sogenannten Kollateralen aus, um bei Anstrengung für eine ausreichende Blutversorgung des Herzmuskels zu sorgen. „Wir sehen nicht selten Patienten, die trotz vollständiger Arterienverschlüsse keinen Infarkt erlitten und keine Symptome haben“, berichtet Seiler. Ihr Körper hilft sich offenbar selbst, ein Stent würde kaum Vorteile bringen. Der Herzmuskel, sagt Seiler, sei durchzogen von einem Netz ungenutzter Ersatzgefäße, die erweitert und ausgebaut werden, wenn sich das Blut wegen einer Verengung neue Wege bahnt.

Allerdings gilt das nicht im gleichen Maße für alle Patienten. Bei zwei von drei Menschen mit einer koronaren Herzerkrankung reicht die Kollateralbildung nicht aus, um sie von ihren Beschwerden zu befreien. Wahrscheinlich spielen Gene eine Rolle. Seiler versucht herauszufinden, wie man dem Umbau auf die Sprünge helfen könnte. Durch regelmäßigen Sport, zwei- bis dreimal die Woche, sagt der Herzspezialist, lasse sich bereits viel erreichen. Dass solche Empfehlungen nun alle operativen Eingriffe ersetzen, ist kaum zu erwarten. Christoph Bode, Chef der Kardiologie des Universitäts-Herzzentrums in Freiburg, sieht jedenfalls noch keinen Anlass, weniger Stents einzusetzen. Wie viele andere Kollegen wirft er der aktuellen Arbeit methodische Mängel vor. Ähnliches hatten sich schon die Autoren der Studie von 2007 anhören müssen, bis ihre Ergebnisse doch noch Eingang in die medizinischen Leitlinien fanden. In Amerika rät man heutzutage meist nur noch Patienten, die trotz Medikamenten „inakzeptable Schmerzen“ haben, zu einer Stent-Therapie.

Nun fordern Brown und Redberg, die Vorgaben weiter zu verschärfen. Zumal eine PCI, wenn auch selten, Nebenwirkungen haben kann, etwa Nierenverletzungen, Herzinfarkt, Blutungen und Schlaganfall. Sie selbst würde erst einen Stent setzen, wenn alle Versuche mit Pillen gescheitert seien, sagt Redberg. Viele Patienten freilich ziehen den kurzen Eingriff einer langen medikamentösen Therapie vor, dabei kann auf diese trotzdem nicht ganz verzichtet werden. „Und ist es nicht unser Job als Arzt“, fragt David Brown, „uns die Mühe zu machen, dem Patienten zu erklären, warum sich die Tabletten lohnen? Statt mit einem Stent schnell mehr Geld zu verdienen?“

Quelle: F.A.S.
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