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Tollwut

Ein Grund, das Fürchten zu lernen

Von Sonja Kastilan
 - 10:09
Mit seiner Liebe zum Hund förderte der Mensch die Verbreitung der tödlichen Krankheit. Bild: Getty, F.A.S.

Das Telefon von Stefan Roß steht nie lange still. Aus den unterschiedlichsten Regionen der Erde rufen die Leute am Universitätsklinikum Essen an, um den Virologen um eine Einschätzung zu bitten. Mal handelt es sich um Touristen, die gerade in den Anden unterwegs sind, mal um Eltern, deren Kind von einer Hotelkatze in der Türkei gekratzt wurde. Oder eben um deutsche Ärzte, die ihren verunsicherten Patienten helfen wollen. Immer wieder geht es um die gleichen Fragen: Müssen wir uns ernsthaft Sorgen machen? Sollte man noch mit einer Postexpositionsprophylaxe anfangen? Droht sonst womöglich Tollwut, eine Krankheit, deren Verlauf – ist sie einmal ausgebrochen – fast immer tödlich ist? Dieses Risiko zu verkennen, wurde einem Mann, der in Marokko von einem streunenden Hund gebissen wurde, 2007 zum Verhängnis. Er starb an den Folgen und gilt als der vorerst letzte Tollwutfall bei einem Menschen in Deutschland.

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Zehn Jahre liegt das mittlerweile zurück. Doch die Gefahr ist noch lange nicht überall gebannt. Weltweit sterben laut offiziellen Schätzungen jährlich zwischen 59.000 und 74.000 Menschen an Tollwut, in der Mehrzahl Kinder unter 15 Jahren. Und selbst hierzulande ist man nicht gefeit, sich mit den gefährlichen Erregern anzustecken. Obwohl Hunde im besten Fall geimpft sind und Füchse nicht mehr als gefährliches Reservoir gelten, seit das Auslegen von Ködern zur oralen Impfung der Wildtiere den gewünschten Erfolg gebracht hat. Deutschland gilt seit 2008 offiziell als „tollwutfrei“. Ein Status, der regelmäßig kontrolliert werden muss und inzwischen von fast allen Nachbarländern erreicht wurde. Bis zum Jahr 2020 will die Europäische Union diese sagenhafte Seuche endgültig los sein.

Restrisiko: die Fledermaus

Auch wenn nun die Tollwut in Europa mehr und mehr zurückgedrängt wird, verschwindet sie doch nie ganz. Ein Teil der heimischen Fledermäuse ist mit nahverwandten Lyssaviren infiziert. Von den sechzehn heute bekannten Vertretern dieser Virengattung sind es hier vor allem EBLV-1 und EBLV-2. Man müsse diese Form zwar von der klassischen, durch das „Rabies Virus“ (RABV) verursachten Tollwut unterscheiden, sagt Thomas Müller vom Institut für molekulare Virologie und Zellbiologie des Friedrich-Loeffler-Instituts auf der Insel Riems: „Aber wenn Menschen sich mit diesen Erregern anstecken, bringen sie sich trotzdem in Todesgefahr.“ Glücklicherweise komme es in Europa verhältnismäßig selten zu seiner solchen Übertragung, doch harmlos seien diese Viren keineswegs: „Wird man gebissen oder gekratzt, braucht man eine entsprechende prophylaktische Behandlung.“

Welche Maßnahmen notwendig sind, weiß Stefan Roß am besten. Am Essener Institut für Virologie leitet er das Konsiliarlabor für Tollwut in der Humanmedizin und ist damit in Deutschland für die Fachberatung zuständig. Roß sensibilisiert auch Mediziner, zum Beispiel in Weiterbildungskursen, damit sie die Tollwut nicht aus dem Blick verlieren. Seine Arbeitsgruppe führt molekulare und epidemiologische Studien zu dieser uralten Seuche durch und versucht, die Diagnostik weiterzuentwickeln. „Der Nachweis des viralen Erbguts im Speichel oder Liquor ist schwierig, und sicher ausschließen lässt sich eine Infektion mit den Tollwutviren zu Lebzeiten der Patienten bisher leider nicht. Auch wenn sich das viele der bei uns anrufenden Ärzte für ihre Patienten erhoffen“, sagt Roß. Und auch Thomas Müller und seine Kollegen auf der Insel Riems arbeiten daran, neue Schnelltests zu entwickeln, für die man möglichst keine spezielle Laborausrüstung oder eigens ausgebildetes Personal braucht.

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Nach einem Biss sofort zum Arzt

In der Praxis kommt es darauf an, so schnell wie möglich zu handeln. Wird man von einem Tier gebissen, das mit Lyssaviren infiziert sein könnte, muss die Wunde gründlich gereinigt werden. Man sollte zudem unverzüglich mit einer Prophylaxe beginnen, die meist auf der Verabreichung einer passiven Impfung mit Immunglobulinen und einer aktiven mittels Totimpfstoff beruht. „Je länger man wartet, desto schwieriger wird es, die Viren auf ihrem Weg ins Gehirn aufzuhalten. Aber es gibt eigentlich kein Zeitintervall, nach dem eine Impfung unwirksam und nicht mehr empfehlenswert wäre“, sagt Roß. Die Inkubationszeit kann, abhängig davon, wo die Infektionsstelle am Körper liegt, zwischen einigen Tagen, wenigen Wochen oder sogar mehreren Jahren liegen. Die Viren dringen in dieser Zeit in Nervenzellen ein – was es nach einem Kontakt möglichst zu verhindern gilt – und werden durch deren Axone zum Gehirn transportiert; täglich rücken sie bis zu 24 Millimeter vor.

Selbst bereits Geimpfte sollten in kritischen Situationen vorsichtshalber zwei weitere Spritzen erhalten, empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation. Wobei das allerdings in entlegenen Gebieten Afrikas oder Asiens schwierig werden dürfte, wenn Krankenhäuser weit entfernt sind und die Vakzine selten vorrätig; ob das wirklich nötig ist, bleibt umstritten. Vor Reisen in Endemiegebiete rät Stefan Roß in jedem Fall zur vorbeugenden Impfung. Drei Spritzen sind für den Schutz nötig, der einem das Leben retten kann. Auf das sogenannte „Milwaukee-Protokoll“, durch welches 2004 ein durch eine Fledermaus infizierter und erkrankter amerikanischer Teenager überlebte, sollte man sich dagegen lieber nicht verlassen: „Der anfängliche Erfolg ließ sich nicht wiederholen. Zwar konnte man in manchen Fällen den Verlauf verlängern, aber den Tod nicht aufhalten“, sagt Roß. Auch bestünden heute Zweifel, ob diese Therapie überhaupt zur Genesung beigetragen hat: „Es könnte ebenso sein, dass eine ungewöhnlich früh einsetzende Immunreaktion die eigentliche Rettung war.“ Dennoch hat der aufsehenerregende Fall dazu beigetragen, dass man sich wieder verstärkt um geeignete Therapien bemüht und zum Beispiel probiert, Wirkstoffe über die Blut-Hirn-Schranke mitten ins Geschehen zu schleusen.

Fast immer tödlich

Nur gut ein Dutzend Fälle sind bekannt, in denen eine Tollwut ausnahmsweise nicht mit Koma und Tod endete. Warum hat die Infektion meist fatale Folgen? „Das ist nicht völlig geklärt. Die eher moderaten Läsionen, die sich post mortem im Hirn finden, können es jedoch nicht allein sein“, sagt Roß.

Was die Lyssaviren betrifft, liegt ebenfalls noch vieles im Dunkeln. In den Populationen der Fledermäuse toben sie sich offensichtlich nicht besonders aggressiv aus. Sonst wären beispielsweise die ohnehin in ihrer Existenz bedrohten heimischen Arten längst verschwunden. Welche Faktoren nun für die Pathogenität dieser Erreger entscheidend sind, untersucht Thomas Müller deshalb mit seinem Team auf der Insel Riems. Denn andere Wirtstiere wie Füchse oder Marderhunde seien da deutlich anfälliger, aber es blieben immer noch genügend übrig, um etwa als Wildreservoir herzuhalten.

Damit die Tollwut nicht heimlich zurückkehrt, weil sie etwa durch kranke Tiere eingeschleppt wird, sind außerdem regelmäßige Kontrollen nötig. Am Friedrich-Loeffler-Institut als dem Referenzzentrum der Weltgesundheitsorganisation baut man inzwischen eine Datenbank für das Überwachungsprogramm in Europa aus, die einmal als „Blueprint“ für andere Regionen der Welt herhalten soll. Auch einige Projekte, die zuvor innerhalb eines nationalen Forschungsverbundes zur Tollwut angefangen wurden, setzt man auf der Insel Riems fort. Offen ist zum Beispiel noch immer die Frage, was ausgerechnet RABV, also den Erreger der klassischen Tollwut, für einen Wirtswechsel prädestiniert: „Die Viren springen relativ leicht vom Hund auf Füchse über, wie es bei uns etwa vor dem Zweiten Weltkrieg geschah und erst vor wenigen Jahren in der Türkei“, sagt Thomas Müller. 2009 kam es dort zu einem sogenannten Host-Shift, durch den dort nun zwei verschiedene Infektionszyklen existieren. Auf molekularer Ebene wollen die Forscher deshalb herausfinden, wie solche Speziesbarrieren überschritten werden.

Globale Verbreitung

Abgesehen von der Antarktis und ein paar wenigen Inseln kommen Tollwutviren heute praktisch überall vor. Sie sind nicht auf irgendwelche Arthropoden als Überträger angewiesen wie andere Mitglieder aus der Familie der Rhabdoviridae und gut an verschiedene Säugetierwirte angepasst. Sechzehn Arten sind zu unterscheiden, rechnet man die beiden Neuentdeckungen zuletzt in Spanien und Sri Lanka dazu. Ihren Anfang nahm diese Vielfalt sehr wahrscheinlich in Fledermäusen. Ob das in Afrika oder aber nördlich der Tropen in der „paläarktischen Region“ geschah, steht noch zur Diskussion. Letzteres legt eine genetische Analyse von 153 Viren nahe, deren Proben zwischen 1954 und 2015 weltweit eingesammelt wurden. Der Ende 2016 in „PLoS Neglected Tropical Diseases“ veröffentlichte Stammbaum lässt annehmen, dass die Viren eher von außen in die afrotropische Zone eindrangen. Bestimmte Fledermausarten haben dabei eine wichtige Rolle bei der Verbreitung von einem Kontinent zum anderen gespielt, auch die Verbreitung nach Osten ließ sich erkennen. Und die alte Frage, ob RABV schon vor den Europäern und ihren Hunden nach Nordamerika gelangte, wo sogar Fledermäuse mit diesen für Menschen besonders gefährlichen Erregern infiziert sind, beantwortet diese Studie aufgrund der molekularen Daten mit „Ja“.

Die typischen Symptome der Tollwut sind schon in antiken Schriften aus Europa und Mesopotamien zu finden. In der Neuen Welt sind Ausbrüche aber erst rund zweihundert Jahre nach Kolumbus dokumentiert. Ein Team von Forschern an amerikanischen und britischen Einrichtungen hat nun historische Berichte über tollwütige Hunde, Kojoten, Skunks, Polarfüchse oder Fledermäuse ausgewertet und zudem Reise- oder Inkubationsdauer sowie Gendaten zu Viren und Hunderassen berücksichtigt. In ihrer 2017 im Fachjournal Antiviral Research veröffentlichten Studie gehen sie davon aus, dass Tollwut tatsächlich erst mit Anfang des 18. Jahrhunderts zum erheblichen Risiko für amerikanische Hunde wurde. Vermutlich sind Vertreter des RABV-Typs zweimal unabhängig voneinander dorthin gelangt und haben unterschiedliche Wirtswechsel durchgemacht.

Die gefährliche Liebe zum Hund

Die Geschichte der klassischen Tollwut war jedenfalls schon immer eng mit der Domestizierung des Hundes verknüpft, die Liebe des Menschen zu seinen vierbeinigen Gefährten förderte ihre Verbreitung. „Und dort, wo Tollwut in Hunden ein Problem einmal war oder noch ist, besteht ein hohes Risiko, dass andere Wildtiere sich ebenfalls infiziert haben und zum Reservoir werden“, sagt Thomas Müller. In Europa sei das beispielsweise beim Rotfuchs, in Nordamerika beim Graufuchs geschehen. Deshalb müssten alle betroffenen Länder etwas gegen die Hundeseuche unternehmen. „Wenn die Infektion bei den Hunden gestoppt wird, gehen in der Folge auch die Fälle beim Menschen zurück“, stellt Müller klar. Allerdings verleiten die anfänglichen Erfolge einer Bekämpfung häufig zur Nachlässigkeit: Um die letzten zehn Prozent der Fälle auszumerzen, muss der gleiche Aufwand betrieben werden wie zuvor für neunzig Prozent.

Will man die Menschen schützen, gelingt es eben nicht allein mit Prävention durch Vakzine für gefährdete Gruppen und dem schnellen Eingreifen nach einem Biss, sondern vor allem über die Kontrolle der Hunde. Zumindest wäre dieser Ansatz im Sinne einer vernünftigen Gesundheitspolitik, die auch Kosten und Aufwand berücksichtigen muss. Angesichts der wirtschaftlichen Verluste, die durch Tollwut entstehen und weltweit auf 8,6 Milliarden Dollar pro Jahr geschätzt werden, zahlen sich die Impfungen der Tiere rasch aus. Im Vergleich mit teuren Bauprojekten wie der Elbphilharmonie oder dem Berliner Flughafen liegen ihre Kosten nicht allzu hoch. Europa sei zwar in Sachen Tollwut noch in einer verhältnismäßig „glücklichen Situation“, sagt Thomas Müller. Doch in Afrika und Asien stehe man noch immer vor einem riesigen Problem. „Deshalb unterstützen wir Maßnahmen, mit denen die Tollwut bei Hunden in Namibia bekämpft wird.“ Finanziell gefördert vom Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft sowie dem Bundesministerium für Gesundheit, setzt man etwa auf Massenimpfung, um die Epidemie einzudämmen; gezielte Aktionen und mobile Impfstationen sind dabei in den strukturschwachen Gebieten Afrikas sehr wichtige Werkzeuge.

Kampf gegen die Seuche

Für den derzeit gerne verwendeten Slogan „one world, one health“ könne die Tollwut als gutes Beispiel dienen, meint Müller: „Es gibt genügend Informationen und Fachartikel zum Konzept der Bekämpfung und Surveillance. Auch, wie es praktisch umzusetzen wäre.“ Leider käme die Botschaft noch nicht dort an, wo sie gehört werden müsste, die internationale Gemeinschaft reagiere nicht, wie sie könnte. Auch die G-20-Länder haben die Tollwut bisher nicht auf der Agenda, es fehlt der politische Wille. „Aus Sicht der Wissenschaft ist das nicht verständlich, denn es wäre eine Infektionskrankheit, die sich zu hundert Prozent vermeiden ließe. Die Bekämpfung ist möglich, und wir wissen, wie“, bekräftigt Müller.

Immerhin verfolgen mit der WHO, der Weltorganisation für Tiergesundheit und der Food and Agriculture Organization der Vereinten Nationen nun gleich drei internationale Schwergewichte das Ziel, die humane, durch Hunde vermittelte Tollwut weltweit bis 2030 zu tilgen. Kein Mensch soll dann noch an Tollwut sterben müssen.

Quelle: F.A.S.
Sonja Kastilan
Redakteurin im Ressort „Wissenschaft“der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.
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