Übergewicht

Ist rund am Ende doch gesund?

Von Georg Rüschemeyer
 - 11:33

Hüftgold liegt im Trend. Mehr als die Hälfte der erwachsenen Bundesbürger ist laut einer aktuellen Erhebung des Robert-Koch-Institutes übergewichtig oder fettleibig. Manche finden sich gut so, wie sie sind. Die anderen stürmen gerade im Januar auf die Joggingstrecke oder ins Fitness-Studio, weil sie lästige Pfunde durch Sport und bessere Ernährung verlieren wollen. Etwas Fett trägt jeder gesunde Mensch mit sich herum, so viel steht fest. Es dient als Speicherstoff und bildet eine wärmende Isolierschicht. Zu viel Geschwabbel ist zweifellos ungesund. Doch wo liegt die Grenze zwischen ein bisschen moppelig und gefährlich dick?

Als halbwegs objektives Maß von Dünn- und Dickleibigkeit hat sich seit langem der Body Mass Index (BMI) durchgesetzt, der als das Verhältnis von Körpergewicht zum Quadrat der Körpergröße berechnet wird. Werte zwischen 18,5 und 24,9 gelten dem Klassifikationsschema der Weltgesundheitsorganisation WHO zufolge als Normalgewicht. Mit 1,80 Metern sollte man demnach zwischen 60 und 81 Kilo wiegen. Niedrigere Werte gelten als Untergewicht, höhere als Übergewicht; ab einem BMI von 30 spricht man von Fettleibigkeit oder Adipositas, ein 1,80-Meter-Mensch würde dann mehr als 97 Kilo wiegen.

Wie das überschüssige Fett zu Krankheiten führt, ist nicht komplett geklärt

Aus gängiger medizinischer Sicht ist Adipositas einer der wichtigsten Risikofaktoren für Zivilisationskrankheiten wie Diabetes, Herz- und Kreislauferkrankungen oder Bluthochdruck und gilt damit als eine der Hauptursachen für vorzeitige und vermeidbare Todesfälle in Industriestaaten. Wie genau das überschüssige Fett im Körper diese physiologischen Konsequenzen hervorruft, ist nicht komplett geklärt. „Fettgewebe ist jedenfalls nicht nur ein passiver Kalorienspeicher“, sagt Michael Leitzmann, Direktor des Instituts für Epidemiologie und Präventivmedizin an der Universität Regensburg: „Vor allem das Viszeralfett im Bauchraum greift als Produzent einer Vielzahl von Hormonen und Botenstoffen aktiv in den Stoffwechsel ein. Auf Dauer verschiebt ein Zuviel davon dessen Gleichgewicht offenbar in Richtung Krankheit.“ Zwar würden die großen Beobachtungsstudien, in denen der statistische Zusammenhang zwischen Adipositas und Volkskrankheiten zutage tritt, noch nichts über Ursache und Wirkung aussagen. Aber zahllose Laboruntersuchungen an Tieren und Zellkulturen hätten diese Zusammenhänge zweifelsfrei belegt.

Wirklich dick zu sein sei also nicht nur eine Quälerei, sondern zugleich eine Gesundheitsgefahr – darin sind sich Mediziner und Epidemiologen einig. Doch wie steht es um jene 43 Prozent der Männer und 29 Prozent der Frauen in Deutschland, die mit einem BMI zwischen 25 und 30 in die Kategorie „Übergewicht“ fallen? Leiden auch sie an den negativen Folgen ihrer Fettpolster? Oder gilt für sie vielmehr „ein bisschen rund ist gesund“?

Kalifornien
Kampf gegen Übergewicht: Shoppen mit dem Arzt
© AFP, afp

Geringfügig übergewichtig

Über diese Frage ist in den vergangenen Jahren eine erstaunlich aufgeregte Debatte entbrannt. Los ging es 2005 mit einer Studie, die Wissenschaftler um Katherine Flegal von der amerikanischen Gesundheitsbehörde CDC im „Journal of the American Medical Association“ veröffentlichten. Flegal hatte Zugriff auf die Daten des National Health and Nutrition Examination Survey, einer seit 1971 mehrfach aufgelegten Kohortenstudie, für die Tausende repräsentativ ausgewählter Amerikaner über Jahre hinweg mehrfach nach ihrem Lebensstil befragt und medizinisch untersucht wurden. Für die wirklich Dicken mit einem BMI über 30 kam die Analyse erwartungsgemäß zu einem unschönen Ergebnis: Auf die gesamte Bevölkerung der Vereinigten Staaten und das Jahr 2000 hochgerechnet, waren demnach in der fettleibigen Gruppe im Vergleich zu den Normalgewichtigen rund 112.000 zusätzliche Todesfälle aufgetreten. Untergewicht erhöhte ebenfalls die Sterblichkeit, wenn auch in geringerem Maße. In der Gruppe der bloß geringfügig Übergewichtigen zeigte sich allerdings das Gegenteil: Sie wiesen eine geringere Sterblichkeit auf als der Rest.

Das Ergebnis der Studie wurde sofort angezweifelt, obwohl sie nicht die erste war, die zu diesem Ergebnis kam. Zu den entschiedensten Kritikern zählte von Anfang an Walter Willett von der Harvard Medical School in Boston, Amerikas wohl prominentester Ernährungsmediziner. Als Flegal acht Jahre später eine Metaanalyse auf Basis von fast hundert Studien und annähernd drei Millionen Teilnehmern nachlegte, die mit einem ähnlichen Resultat endete, schäumte Willett in einem Radiointerview: „Das ist ein Haufen Müll, und niemand sollte seine Zeit damit vergeuden, das zu lesen.“

Raucher und dünne Kranke verzerren die Statistik

Willett bemängelte vor allem, dass zwei Störfaktoren, welche die Statistik zuungunsten der Normalgewichtigen verzerren, nicht angemessen berücksichtigt worden seien. Zum einen gäbe es da die Raucher, die einen geringeren BMI mit einer höheren Sterblichkeitsrate verbinden. Und zum anderen die dünnen Kranken. Tatsächlich kann ein schleichender Gewichtsverlust schon Jahre vor der Diagnose einer ernsthaften Krankheit einsetzen. Die Betroffenen solcher Frühsymptome sind dann also schlank, weil krank – reverse Kausalität nennen Epidemiologen diesen Effekt.

Aber auch andere, neuerdings als Confounder bezeichnete Faktoren wie Alter, Geschlecht, Bildung und Einkommen kommen bei solchen Beobachtungsstudien mit ins Spiel. Finden sich Korrelationen, müssen die keineswegs etwas über Ursache und Wirkung aussagen. Möglichen Effekten müsste man dann eigentlich in kontrollierten Studien auf den Grund gehen. Im Falle von BMI und Sterblichkeit ist das jedoch kaum möglich. Kein Studienteilnehmer ließe sich dazu verdonnern, jahrelang ein bestimmtes Gewicht zu halten oder sich extreme Fettpolster anzufressen.

Wenn Beobachtungsstudien nun mal alles sind, was wir haben, müsste man also versuchen, sie aussagekräftiger zu machen. Zum Beispiel durch statistische Korrekturen oder eine besser durchdachte Auswahl der Probanden. „Die heftige Debatte über die Risiken von Übergewicht dreht sich letztlich um eben diese Frage, wie mit Rauchern und dünnen Kranken umgegangen werden soll“, sagt Michael Leitzmann. Flegal selbst setzt auf Korrekturfaktoren, die etwa den Effekt des Rauchens ausgleichen sollen. Doch weil sich kaum sagen lässt, wie viel ein Raucher wirklich raucht, wie tief er inhaliert oder wie man mit ehemaligen Rauchern umgehen soll, bleibt dabei immer eine große Unsicherheit.

Wie repräsentativ ist eine Studie, wenn mehr als die Hälfte aller Datensätze von vornherein rausfliegen?

Setzt man stattdessen auf eine strengere Auslese und berücksichtigt nur Studienteilnehmer, die beispielsweise noch nie geraucht haben oder bis zu einem bestimmten Zeitpunkt nach der Datenerhebung gesund bleiben, kann das zum Ausschluss eines Großteils der Teilnehmer führen. Das betraf auch die 2016 publizierten Ergebnisse der Global BMI Mortality Collaboration. Für diese Metaanalyse werteten die Forscher 239 Beobachtungsstudien aus aller Welt aus. Von insgesamt fast elf Millionen Teilnehmern endeten schließlich weniger als vier Millionen in der Auswertung. Das Ergebnis fiel dann aber auch ganz anders aus: Im Durchschnitt verloren Übergewichtige ungefähr ein Jahr ihrer Lebenserwartung, moderat Fettleibige rund drei Jahre. Die wenigsten Sterbefälle fanden sich unter Normalgewichtigen mit BMIs zwischen 20 und 25.

Nur: Wie repräsentativ sind solche Resultate, wenn mehr als die Hälfte aller Datensätze von vornherein herausfliegen? Soll man eher Wert auf einen realistischen Bevölkerungsquerschnitt oder auf eine maximale Aussagekraft der wenigen eingeschlossenen Daten legen? Spätestens in dieser Frage wird aus objektiver Wissenschaft eine ziemliche Schlammschlacht, in der sich die Beteiligten gegenseitig der gezielten Manipulation und Rosinenpickerei bezichtigen.

Streitfragen gibt es mehr als genug. Sind beispielsweise nur solche Daten glaubhaft, die von medizinischem Personal erfasst werden? Oder reichen Selbstauskünfte der Teilnehmer? Ist der sogenannte Studienendpunkt Todesfall wirklich aussagekräftig? Oder sollte man lieber „weiche Endpunkte“ wie die Lebensqualität betrachten?

Auf das Bauchfett kommt es an

Einen Ausweg wenigstens aus dem Dilemma mit den kranken Dünnen haben jüngst Forscher um David Carslake von der Universität Bristol gesucht. Sie werteten dafür umfangreiche Daten aus Norwegen aus und verglichen den BMI von Kindern mit dem Sterberisiko der Eltern. Weil die Body-Mass-Indizes von Eltern und Kindern stark miteinander korrelieren, sei dies legitim und tatsächlich ein besseres Maß, glaubt Carslake. „Wenn Sie krank werden, beeinflusst das vielleicht Ihren eigenen BMI, nicht aber den Ihres Kindes.“ Tatsächlich verschiebt sich durch diesen indirekten Vergleich der ideale BMI merklich in Richtung Schlankheit. Carslake deutet dies als Hinweis darauf, dass die von Forschern wie Flegal behaupteten Vorteile der Molligkeit in Wahrheit ein statistischer Artefakt seien.

Ob Carslakes ziemlich um die Ecke gestrickter Ansatz die These „rund ist gesund“ widerlegen kann, ist fraglich. Michael Leitzmann findet die Vorgehensweise „besonders elegant“, Flegal dagegen bezeichnet die Studie als „tendenziös“. Auch der Gesundheitswissenschaftlerin Ingrid Mühlhauser von der Universität Hamburg erscheint die Methode „ein bisschen absurd“. Sie zweifelt außerdem daran, dass der als allgegenwärtiges Maß der Fettleibigkeit genutzte BMI wirklich der Weisheit letzter Schluss ist. Er hat zwar den Vorteil, recht einfach zu ermitteln zu sein. Doch dabei geht die individuell unterschiedliche Konstitution verschiedener Menschen weitgehend unter. Es gibt beispielsweise annähernd fettfreie Kraftsportler, die BMI-Werte von weit über 25 erreichen. Und für die Gesundheit von Otto Normalverbraucher zählt, wie man inzwischen weiß, vor allem das physiologisch aktivere Viszeralfett im Bauch, das sich im BMI nicht vom relativ harmlosen Unterhautfett unterscheiden lässt.

Sich als Laie in diesem Gefecht der Argumente ein Bild zu machen fällt nicht leicht, zumal auch die Berichterstattung in den Medien in regelmäßigem Turnus mal Entwarnung für alle Molligen und dann wieder neue Hiobsbotschaften liefert. Unter dem Strich bleibt die recht banale Empfehlung, dass Normal- wie Übergewichtige versuchen sollten, sich gesund zu ernähren und ausreichend zu bewegen. Im Zweifel dürfte ein aktiver Mensch mit BMI 26 gesünder und glücklicher sein als ein Couch-Potato mit BMI 24.

Am Ende kann man als Übergewichtiger selbst in den Studien der „Fett macht krank“-Fraktion ein Quentchen Trost finden. Denn auch wenn der optimale BMI in den Sterblichkeitskurven der Forscher unter 25 liegen mag – richtig in die Höhe geht die Kurve erst für starkes Übergewicht. Dass sich für BMI-Werte keine wirklich gesicherten Effekte finden lassen, könnte schlicht daran liegen, dass sie in Wirklichkeit eher gering sind.

Quelle: F.A.S.
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