Südafrika

Den Patienten trauen und auf die Finger schauen

Von Peter-Philipp Schmitt, Kapstadt
10.11.2007
, 06:25
Zwei Krankheiten haben sich verbündet
In Südafrika werden extrem resistente Erreger der Tuberkulose zur großen Gefahr - vor allem für Aidskranke. Nun, da sich zwei Krankheiten verbündet haben, rächt sich die jahrzehntelange Ignoranz. Peter-Philipp Schmitt berichtet.
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Thami Sijila kennt sich gut aus im Township Langa. Hier ist er geboren, hier wohnt der Sechsundzwanzigjährige bis heute. Und trotzdem findet er seine Patienten nicht immer. Für genau 196 Aidskranke ist der „patients advocat“ (PA) zuständig. Er soll sich für seine Patienten einsetzen, ihnen bei ihrer Behandlung zur Seite stehen, und er soll ihnen bei seinen Hausbesuchen auf die Finger und den Mund schauen. Das macht er allerdings nur während der ersten zwei Wochen einer häuslichen Therapie, danach vertraut Thami ihnen. Das ist sein Auftrag: seinen Patienten zu vertrauen und ihnen zu misstrauen. Darum zählt er einmal in der Woche die übriggebliebenen Tabletten nach, die die Kranken mit nach Hause genommen haben.

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Für einen Monat werden sie mit antiretroviralen Medikamenten ausgestattet, danach müssen sie wieder in die Klinik von Langa kommen und sich eine neue Ration holen. Damit sie zwischendurch gut versorgt sind und zum Beispiel nicht unter schweren Nebenwirkungen leiden, schickt die Klinik ihre PA vorbei. Gehen Thami Sijila Patienten verloren, kann er sie meist erst nach vier Wochen wieder zur Rede stellen, wenn sie denn überhaupt noch einmal in der Klinik erscheinen, um sich neue Pillen zu holen. Dass er sie manchmal nicht finden könne, sei aber nicht allein seine und auch nicht ihre Schuld, sagt Thami. Die Bewohner der Townships sind oft nur unter einem Spitznamen bekannt, viele Straßen haben keinen Namen. Das ist selbst in Langa so, dem ältesten Township von Kapstadt, das mehr als 100 Jahre alt ist.

Khayelitsha führt fast jede Negativstatistik an

Langa ist nur zwölf Kilometer vom Zentrum Kapstadts entfernt. Die „Site B Clinic“ von Township Khayelitsha liegt indes gut 30 Kilometer vor den Toren der Stadt. Schon deshalb haben es die Menschen von Khayelitsha besonders schwer. Zwar gehören sie offiziell zu den etwa 3,5 Millionen Einwohnern Kapstadts, von der Metropole jedoch profitieren sie kaum: Mehr als 70 Prozent leben in einem Haushalt, dem kaum mehr als 19.200 Rand (etwa 1950 Euro) pro Jahr zur Verfügung stehen. Mehr als die Hälfte von ihnen ist arbeitslos. Auch sonst führt Khayelitsha so gut wie jede Negativstatistik an, die Kapstadts acht Stadtdistrikte zu bieten haben - ob es sich um Kindersterblichkeit, um sexuell übertragbare Krankheiten wie Aids oder auch um Tuberkulose (TB) handelt.

Um Tuberkulose schneller nachweisen zu können, werden Erreger in flüssiger Nährlösung angezüchtet
Um Tuberkulose schneller nachweisen zu können, werden Erreger in flüssiger Nährlösung angezüchtet Bild: F.A.Z. - Peter-Philipp Schmitt

Für Mediziner jedoch ist Khayelitsha die erste Wahl, wenn es um Pilotprojekte geht. Zu Hunderten reisten die Delegierten der 38. „Union World Conference on Lung Health“ in dieser Woche in das Township. Denn nicht die Klinik in Langa, die ein gutgeführtes Tuberkuloseprogramm mit einer hohen Heilungsrate hat, sondern die „Site B Clinic“ in Khayelitsha wurde ausgewählt, der Distrikt also, wo zwar nur elf Prozent (etwa 350.000) der Kapstädter hausen, in dem aber gut 21 Prozent aller Tuberkulosefälle der Stadt diagnostiziert werden. In Khayelitsha kommen auf 100.000 Einwohner etwa 1600 Tuberkulosefälle, in den anderen sieben Distrikten sind es zwischen 400 und 1000 Erkrankungen, in Deutschland - zum Vergleich - nur etwa sieben.

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Ein vernachlässigtes Stiefkind

In ganz Südafrika steigen die Erkrankungszahlen rapide. Hauptgrund ist die Aidsepidemie im Land. Die Weltgesundheitsorganisation nimmt an, dass etwa ein Drittel aller Menschen das Mycobacterium tuberculosis in sich tragen - in Südafrika dürften es mehr als drei Viertel sein. Nur fünf bis zehn Prozent der Erregerträger erkranken letztlich an Tuberkulose, weil das Immunsystem geschwächt ist - etwa durch eine HIV-Infektion. Tuberkulose ist Todesursache Nummer eins von Aidskranken in Afrika. Im Jahr 2005 hat es 340.000 neue Tuberkulosefälle allein in Südafrika gegeben - im Vergleich zum Vorjahr ein Anstieg von mehr als acht Prozent. „Bei uns in Khayelitsha“, sagt die Ärztin Virginia de Azevedo, „sind 67 Prozent unserer Tuberkulosepatienten HIV-positiv.“

Lange hat es gedauert, bis Mediziner akzeptierten, dass Aids und Tuberkulose nicht getrennt voneinander behandelt werden können. Zu unterschiedlich schienen anfangs die unheilbare Viruserkrankung Aids und die mit mehreren Antibiotika heilbare, durch Tröpfchen und über die Luft verbreitete Tuberkulose zu sein. „Tuberkulose war eine ,Cinderella' der Medizin“, sagt Virginia de Azevedo. Während das wissenschaftliche Interesse an Aids über die Jahre stetig wuchs und riesige Summen in die Forschung gesteckt wurden, blieb die in der entwickelten Welt längst der Vergangenheit angehörende Schwindsucht ein vernachlässigtes Stiefkind, wie es Cinderella im Märchen war.

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„Die Tuberkulose verbreitet sich immer schneller“

Nun, da sich die beiden Krankheiten verbündet haben, rächt sich die jahrzehntelange Ignoranz: Allein die Diagnose einer Tuberkulose - fast überall auf der Welt wird, wie schon vor 100 Jahren, eine Kultur des Auswurfs (Sputum) eines Patienten angelegt und dann mikroskopisch untersucht - dauert sechs bis acht Wochen; die Antibiotika, die vor mehr als 40 Jahren entwickelt wurden, müssen monatelang eingenommen werden; und eine wirksame Impfung gibt es auch 125 Jahre nach der Entdeckung des Bakteriums durch Robert Koch nicht.

Im Nationalen Referenzlabor für Tuberkulose von Kapstadt („National Health Laboratory Service“) im Stadtteil Green Point steigt die Zahl der eingeschickten Proben inzwischen jährlich um 30 Prozent. Jeden Monat müssen allein im Labor im südwestlichsten Zipfel Südafrikas fast 15.000 Erregernachweise vorgenommen werden. „Es wird zwar auch mehr getestet als früher“, sagt der Leiter des Labors, Gerrit Coetzee. „Die Tuberkulose verbreitet sich aber auch immer schneller. In einigen Provinzen kommen schon weit mehr als 1000 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner.“ Im Referenzlabor werden neuerdings die Erreger in flüssiger Nährlösung angezüchtet. Damit kann eine Tuberkulose schon nach zwei bis drei Wochen nachgewiesen werden. Anderswo verlieren die Ärzte aber noch immer viel zu viel wertvolle Zeit. Manchmal stirbt der Patient, bevor er seine Diagnose erhält.

Ungehinderte Ausbreitung könnte verheerende Folgen

Ein Teufelskreis, denn viele Kranke sind enttäuscht, wenn sie ihren Arzt aufsuchen, ohne zu erfahren, was ihnen fehlt. Kommt schließlich die Diagnose - etwa 20 Prozent der an das Labor gesandten Proben sind positiv -, sind einige der Patienten nicht mehr aufzufinden, andere beginnen die Behandlung und beenden sie vorzeitig, weil sie sich nach zwei, drei Monaten besser fühlen und nicht einsehen, warum sie weiterhin Tabletten mitsamt ihren Nebenwirkungen schlucken sollen. Der Erreger jedoch bildet schnell Resistenzen gegen die abgesetzten Antibiotika, beim neuen Ausbruch der Krankheit wirken dann einige von ihnen nicht mehr.

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Diese multiresistenten und extrem resistenten Formen der Tuberkulose (MDR- und XDR-TB) sind eine große Bedrohung. Bei Aidskranken führen sie fast unweigerlich zum Tod. Als es vor mehr als einem Jahr zu einem XDR-TB-Ausbruch im südafrikanischen Kwazulu Natal kam, starben von 53 Erkrankten 52. Inzwischen melden alle neun Provinzen Fälle dieser extrem resistenten Tuberkulose. In einem Land, in dem gut 22 Prozent der Bevölkerung zwischen 15 und 49 Jahren mit dem HI-Virus infiziert sind, könnte eine weiterhin ungehinderte Ausbreitung der mehrfach resistenten TB verheerende Folgen haben.

Regelmäßige Hausbesuche

Nachdem die südafrikanische Regierung im Spätherbst 2003 die antiretroviralen Aidsmedikamente mehr als sechs Jahre nach ihrer Marktreife erstmals zugelassen hatte, bekommt mittlerweile jeder aidskranke Südafrikaner, der vom Gesundheitssystem zu erreichen ist, eine staatlich finanzierte Behandlung. Die Patienten, die oft weite Wege bis zu einem Arzt zurücklegen müssen, nehmen ihre Monatsration Tabletten mit nach Hause. Unterstützung erfahren sie durch regelmäßige Hausbesuche ihrer PA. Doch schon vor 2003 wurden Aidskranke in Südafrika von internationalen Hilfsorganisationen behandelt, in der Klinik in Khayelitsha zum Beispiel schon 1999 von „Ärzte ohne Grenzen“. Gegen die ablehnende Haltung der Regierung wurden antiretrovirale Medikamente im Township eingesetzt. Vier Jahre später fingen die Verantwortlichen dann an, die Mauer zwischen den beiden getrennten Klinikstationen - links Tuberkulosepatienten, rechts Aidspatienten - niederzureißen.

Nächstes Ziel der Ärzte der „Site B Clinic“ ist es, den koinfizierten Patienten monatlich Tabletten für beide Krankheiten mit nach Hause zu geben. Dieser Schritt ist nicht unumstritten. Die Behandlung der Tuberkulose war lange fest mit der Abkürzung Dot verknüpft: „daily observed treatment“. Täglich sollte ein Arzt oder eine Schwester mit eigenen Augen kontrollieren, dass der Tuberkulosepatient tatsächlich seine Tabletten einnimmt. Daran hielt die WHO lange strikt fest.

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„Wo sie ihre Tabletten schlucken, ist unerheblich“

Dot aber ist nach den Worten von Marcos Espinal ein Anachronismus. „Wir wollen, dass die Patienten ihre Medikamente einnehmen“, sagt der Direktor von „Stop TB Partnership“, einer Kampagne, der sich 500 Organisationen, darunter die WHO, sowie Dutzende Länder und Gruppierungen angeschlossen haben, um bis 2015 eine Ausbreitung der Krankheit zu verhindern und Tuberkulose bis 2050 auszurotten. „Wo die Patienten aber ihre Tabletten schlucken, ist im Grunde unerheblich.“ Allerdings sollten sie nicht ganz ohne Kontrolle bleiben.

Das sollen sie in Khayelitsha auch nicht sein. Genauso wenig wie in Langa. Doch der PA Thami Sijila weiß nur zu gut, wie schwierig sich ein Hausbesuch gestalten kann: „Wir müssen Vertrauen haben.“ Und nicht jeder Patient, den er nicht finden könne, verweigere auch die Therapie. Tatsächlich ist die Compliance, die Therapietreue vieler Aidspatienten in Afrika, oftmals besser als bei manchen Erkrankten in Europa und Nordamerika - wohl auch, weil die Wertschätzung der lange nicht zu bekommenden Behandlung in Entwicklungsländern größer ist. „Und warum“, fragt Virginia de Azevedo von der Klinik in Khayelitsha, „sollte das bei unseren Tuberkulosepatienten nicht genauso sein?“

Quelle: F.A.Z., 10.11.2007, Nr. 262 / Seite 9
Autorenporträt / Schmitt, Peter-Philip
Peter-Philipp Schmitt
Redakteur im Ressort „Deutschland und die Welt“.
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