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Beschneidungen in Deutschland

Guter Schnitt

Von Birgitta vom Lehn
Aktualisiert am 19.10.2013
 - 19:58
Bei den niedergelassen Kinderchirurgen stehen Beschneidungen unter den Diagnosen an erster Stelle
In der Beschneidungsdebatte des vergangenen Jahres wurde darüber wenig gesprochen: Zirkumzisionen bei Jungen sind selten medizinisch notwendig. Doch Ärzte verdienen gut daran. Und die Zahl der Eingriffe steigt.

Im Dezember 2012 hat der Deutsche Bundestag ein Gesetz verabschiedet, das die Beschneidung von kleinen Jungen auch aus religiösen Gründen erlaubt. In die öffentliche Diskussion darüber ist seitdem Ruhe eingekehrt. Karl Becker, Sprecher des Bundesverbands der niedergelassenen Kinderchirurgen, findet das gut. Er hoffe, „dass die unselige Debatte gestorben ist“, schreibt er im Vorwort seines Buchs „Die rituelle Beschneidung“, das er im Frühjahr veröffentlicht hat.

Liegt eine medizinische Notwendigkeit vor, wird die Beschneidung von der Krankenkasse übernommen. Das ist jedoch selten. Kinderchirurg Becker schreibt, „eine im religiösen Glauben verankerte Indikation“ könne „wesentlich eindeutiger sein als die vermeintlich rational-wissenschaftliche Indikation“. Damit hat er insofern recht, als der medizinische Hauptgrund für eine Beschneidung, die angeborene Vorhautverengung – Phimose genannt –, bei kleinen Jungen oftmals nicht eindeutig ist. Fast alle Jungen kommen mit einer Phimose zur Welt. Zwischen dem dritten und fünften Lebensjahr, spätestens bis zur Pubertät, löst sie sich normalerweise von selbst auf. Wenn sie in der Pubertät fortbesteht, soll zunächst „primär lokal behandelt“ werden, rät der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte. In 60 bis 70 Prozent der Fälle stelle sich mit einer vier- bis sechswöchigen Salbenkur schon ein Erfolg ein. Funktioniert das nicht, sollte eine „vorhauterhaltende, plastische Operation“ erfolgen. „Nur in ganz seltenen Ausnahmefällen“ sei überhaupt eine vollständige Beschneidung (Zirkumzision) erforderlich.

Auch die im August veröffentlichte Phimose-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie geht von einer natürlichen Vorhautverengung bei 96 Prozent der neugeborenen Jungen und einer natürlichen Auflösung derselben sowie der ebenfalls angeborenen Vorhautverklebung im Alter von drei bis fünf Jahren aus. Von einer vorsorglichen Beschneidung wird zudem abgeraten, weil „ein eventueller Nutzen einen möglichen Schaden nicht derart überwiegt, dass ihre Durchführung empfohlen wird“. Vollständige Beschneidungen seien immer „mit einer signifikanten Komplikationsrate behaftet“, bei sechs Prozent der Patienten träten Nachblutungen auf.

Mehr Eingriffe bei muslimischen Jungen

Eine Operation an der Vorhaut im Vorschulalter ist entsprechend medizinisch so gut wie nicht begründbar. Tatsächlich sei die Diagnose der Vorhautverengung aber gerade bei muslimischen Kindern „zu Beginn sehr großzügig gestellt“ worden, schreibt Becker. „Ethische Überlegungen gab es nicht.“ Außerdem sei „die Beschneidung ein guter Einstieg in die subtilen Operationstechniken der Kinderchirurgie und somit für die Ausbildung gut geeignet“. Die Beschneidung versteht Becker also auch als Übungsfeld für junge Ärzte, die so den „sorgsamen Umgang mit dem kindlichen Gewebe, das Nähen und verletzungsarme Präparieren“ lernten.

Becker behauptet weiter, die rituelle Beschneidung sei in der ambulanten Kinderchirurgie „kein wirtschaftlicher Faktor“. Gerade die ambulanten Ärzte verdienen jedoch gut an Beschneidungen. So ist die Zahl der Vorhautoperationen bei kleinen Jungen in den vergangenen Jahren offenbar rasant gestiegen. Das Wissenschaftliche Institut der AOK hat für die F.A.S. alle dort abgerechneten ambulanten und klinischen Fälle von Vorhauteingriffen bei Jungen bis fünf Jahren ermittelt. 2006 waren es noch 5.472 Eingriffe, 2011 dann schon 7.103 – 30 Prozent mehr. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung verzeichnet zwischen 2008 und 2011 sogar einen Anstieg um 34 Prozent – allein im ambulanten Bereich.

„Einen medizinischen Grund für die Beschneidung gibt es in den allermeisten Fällen erst im Schulalter und nicht schon im Vorschulalter“, sagt Wolfgang Hartmann, der Präsident des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte. Auch würden muslimische Jungen häufiger beschnitten als andere: „Kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen sind diese Probleme und Ungereimtheiten seit Jahren bekannt, auch dass Knaben aus muslimischen Ländern um ein Vielfaches öfter eine Zirkumzision erhalten als deutsche Knaben. Unternommen wird dagegen aber nichts.“

Eine wichtige Einnahmequelle

Die massive Ausweitung des ambulanten Operierens hat bei allen Vorteilen, die dies für Patienten im Einzelfall bedeutet, die Intransparenz eher befördert denn verringert. Denn was früher unter den Augen mehrerer, sich gegenseitig kontrollierender Fachkollegen in der Klinik stattfand, erledigt heute ein Arzt allein in seiner Praxis. Kontrollen bei Behandlung und Abrechnung finden so gut wie keine statt. Schon gar nicht wird kontrolliert, ob der Arzt auch tatsächlich das gemacht hat, was er aufgeschrieben hat. Abgerechnet wird jede Operation nach einem bestimmten Code. Für die Beschneidung gibt es einen anderen Code als für die vorhauterhaltende Operation, die sogenannte Vorhautplastik. Für die Plastik bekommt der Arzt gut 50 Prozent mehr Geld, immerhin 120 Euro extra. Welche Operation tatsächlich vorgenommen wurde, ist für die Kassen nicht nachvollziehbar: „Wir können in der Tat nicht überprüfen, ob der Arzt den falschen Code aufgeschrieben hat, sprich eine andere Behandlung durchgeführt hat als angegeben“, sagt eine AOK-Sprecherin. Und: „Das wäre dann Abrechnungsbetrug.“

Fest steht aber, dass Ärzte den „lukrativeren“ Code im ambulanten Bereich bis zu zwanzig Mal häufiger abrechnen als den „billigeren“. Nur: In der Nachsorge stellen die Kinderärzte einen Befund fest, der dazu nicht passt. Kinderarzt Hartmann berichtet: „Eine Umfrage bei unseren Vorstandsmitgliedern und Landesverbandsvorsitzenden hat gezeigt, dass wir in unseren Praxen nach einer Operation eigentlich nur Kinder mit radikaler Beschneidung sehen, keine Kinder mit Vorhautplastiken.“

Dass Vorhauteingriffe gerade für niedergelassene Kinderchirurgen eine wichtige Einnahmequelle sind, zeigt schon die Rangfolge der Diagnosen: Die Phimose kommt in ihren Praxen auf Platz eins, gefolgt von Leistenoperationen und dem Hodenhochstand. Rund 21.000 Beschneidungen führen die niedergelassenen Kinderchirurgen nach eigenen Angaben im Jahr durch. Bei 300 Euro je Eingriff fließen also mindestens sechs Millionen Euro allein durch Beschneidungen in ihre Kassen. „So wird auch klar, warum der Aufschrei der niedergelassenen Kollegen im vorigen Jahr nach dem Kölner Beschneidungsurteil so heftig ausfiel“, sagt Maximilian Stehr, Chefarzt der Kinderchirurgie und -urologie der Klinik Hallerwiese in Nürnberg und entschiedener Beschneidungsgegner. Das Kölner Landgericht hatte im Sommer 2012 entschieden, dass religiöse Beschneidungen von Jungen als Körperverletzung zu werten sind.

Kein Gewinn sondern eine Last

Auch für Urologen sind Beschneidungen ein gutes Geschäft. Wird die Operation privat abgerechnet, kassiert der Arzt dafür sogar noch mindestens 200 Euro mehr. Etliche Praxen bieten die rituelle Beschneidung als „individuelle Gesundheitsleistung“ für Selbstzahler an. Ein Internetportal hilft bei der Praxissuche. Dabei scheuen einige Urologen sich nicht, die Phimose-Leitlinie für Kinder in ihrem Sinne zurechtzubiegen und das notwendige Behandlungsalter noch etwas herunterzuschrauben. So heißt es auf der Internetseite einer Praxis, es sei bei Vorhautverengung oder -verklebung „vertretbar, bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres abzuwarten“. Im Umkehrschluss heißt das: Vom vierten Lebensjahr an soll operiert werden.

Kinderchirurg Becker kommt in seinem Buch zu dem Schluss: „Die Beschneidung war jahrzehntelang kein Problem. Da kommt es auf ein paar Jahre mehr jetzt auch nicht an.“ Aus Sicht eines Sprechers in eigener Sache, der an den Beschneidungen verdient, ist eine solche Perspektive nachvollziehbar. Und solange die Kassen bei Beschneidungen nicht genauer hinsehen und nachhaken, ob die Eingriffe wirklich medizinisch nötig sind oder ob nicht doch die Diagnose Phimose allzu schnell gestellt wird, solange die Kassen nicht kontrollieren, ob auch wirklich gemacht wurde, was anschließend abgerechnet wird, so lange wird sich nichts ändern: Ärzte können auch künftig darauf vertrauen, dass sie ihre Beschneidungsdienste weitgehend unbeobachtet ausüben dürfen und die Gemeinschaft der Pflichtversicherten sie bezahlt. Hinzu kommt die Belastung des Kindes durch den Eingriff: Für die betroffenen Jungen ist eine Beschneidung ohne zwingenden medizinischen Grund kein Gewinn, sondern eine Last, wenn nicht Qual.

in guter europäischer Gesellschaft

Gegen die gängige Praxis der Beschneidung regt sich mittlerweile auch auf europäischer Ebene Widerstand. Eine entsprechende Resolution verabschiedete die Parlamentarische Versammlung der 47 Mitgliedstaaten des Europarates Anfang Oktober in Straßburg. Für die rituelle Beschneidung von Jungen soll es demnach klare medizinische und hygienische Vorschriften geben. Manche Eingriffe sollten zudem auf ein Alter verschoben werden, in dem das Kind verständig genug ist, selbst darüber zu entscheiden. 77 Abgeordnete stimmten dafür, 19 dagegen, zwölf enthielten sich.

Wenige Tage zuvor hatten Kinderbeauftragte und -ärzte aus Norwegen, Schweden, Finnland, Island, Grönland und Dänemark gemeinsam von ihren Regierungen gefordert, Jungen das Recht auf körperliche und sexuelle Selbstbestimmung zu gewährleisten und medizinisch nicht notwendige Beschneidungen an minderjährigen Jungen zu verbieten. Wenn nun auch hierzulande wieder über die Beschneidung gestritten wird, dann macht Deutschland sich nicht zur „Komikernation“, wie Bundeskanzlerin Angela Merkel in der Beschneidungsdebatte vergangenes Jahr monierte, sondern befindet sich in guter europäischer Gesellschaft.

Quelle: F.A.S.
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