Der Fonds kommt

Wieviel kostet uns künftig unsere Gesundheit?

Von Andreas Mihm
27.09.2008
, 10:52
Unsere Gesundheit ist uns lieb - und teuer
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Die Gesundheitsreform ist eineinhalb Jahre alt. Jetzt geht es ums Eingemachte. Um das Geld von 50 Millionen Beitragszahlern der gesetzlichen Krankenversicherung, also um den Gesundheitsfonds. In der kommenden Woche werden wichtige Weichen gestellt. Ein Schätzerkreis will den künftigen einheitlichen Beitragssatz der Krankenkassen festlegen.
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Viele Themen aus ihrem wichtigsten sozialpolitischen Reformpaket, der Gesundheitsreform, hat die große Koalition schon erledigt. Aber jetzt geht es um das Eingemachte: um 160 Milliarden Euro, um das Geld von 50 Millionen Beitragszahlern der gesetzlichen Krankenversicherung, um den Gesundheitsfonds und damit um die Schaltstelle für die künftige Ausrichtung des deutschen Gesundheitswesens. Auf dem Spiel steht zum Wahljahr 2009 auch die Glaubwürdigkeit der Bundesregierung. Sie muss beweisen, dass sie ihr selbstgestecktes Zieldreieck von Beitragssatzstabilität, Haushaltskonsolidierung und einer ausreichenden Kassenfinanzierung erreichen kann.

Kommende Woche wollen Fachleute des Gesundheitsministeriums, der Krankenkassen und des Bundesversicherungsamts (BVA) den neuen einheitlichen Beitragssatz der gesetzlichen Krankenversicherung festlegen. Nach Einschätzung des BVA-Präsidenten Josef Hecken wird er unter 15,8 Prozent bleiben. „Die Dramatik, die vielfach beschworen wurde, sehe ich nicht“, sagte der frühere saarländische Gesundheitsminister dem Berliner „Tagesspiegel“.

Die Expertenberatungen in der BVA, die künftig auch den Gesundheitsfonds verwaltet, sind eine Premiere. Zwar gab es den „Schätzerkreis“ schon früher. Doch rechnete der bislang aus, wie groß die Umverteilungsquote unter den Kassen - im Jargon „Ausgleichsbedarfssatz“ genannt - im nächsten Jahr ausfallen werde. Auf der Basis konnte dann jede Kasse rechnen und ihren individuellen Beitragssatz festlegen.

Gesundheitssystem in Geldnöten: Großdemo von Ärzten und Pflegern am Donnerstag in Berlin
Gesundheitssystem in Geldnöten: Großdemo von Ärzten und Pflegern am Donnerstag in Berlin Bild: ddp

Ein Vorschlag mit Ziffern vor und hinter dem Komma

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Damit ist jetzt Schluss. Von Januar an gilt ein bundesweit einheitlicher Beitragssatz. Festgelegt wird der von der Bundesregierung zum 1. November in einer Verordnung. Über die darf der Bundestag vorher drei Wochen lang debattieren, er darf sie aber nicht verwerfen oder verändern. Der Bundesrat, die Länderkammer, wird erst gar nicht damit behelligt. Aus dem Zeitablauf ergibt sich die Notwendigkeit, dass das Bundeskabinett Anfang Oktober, geplant ist der 7. Oktober, den Entwurf der Verordnung beschließt. Praktischerweise tagt zwei Tage zuvor der Koalitionsausschuss. So kann das heikle Thema dort vorab geklärt werden.

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Gesundheitsministerin Ulla Schmidt ist in ihrer Entscheidung zwar autonom, doch wird sich die Sozialdemokratin schwerlich über die Empfehlung der Expertenrunde hinwegsetzen. „Ich rate, sehr die Berechnungen des Schätzerkreises zur Grundlage zu nehmen.“ Die werden am Mittwoch einen Vorschlag mit Ziffern vor und hinter dem Komma machen. Vielleicht gibt es ein Minderheits- und ein Mehrheitsvotum, das der Politik noch ein wenig Entscheidungsspielraum lässt.

Andererseits lassen die vierseitigen „Verfahrensgrundsätze des Schätzerkreises“ für ein Verhalten wie bei Tarifverhandlungen - Kassen gegen Ministerium - keinen Spielraum. „Wo unvollständige Informationen und Ungewissheiten Bewertungsspielräume eröffnen, ist das Vorsichtsprinzip zu beachten.“ Im Zweifelsfall wird es also teurer.

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Jeder Prozentpunkt mehr bedeutet eine Milliarde weniger

So viel ist gewiss: Die Ziffer 15 wird beim Beitragssatz vor dem Komma stehen und damit wird die Krankenkassenrechnung höher ausfallen als bisher. Heute liegt der durchschnittliche Beitragssatz nämlich bei 14,9 Prozent vom Einkommen bis 3600 Euro. Jeder Prozentpunkt mehr bedeutet eine Milliarde Euro mehr für die Kassen - und eine Milliarde Euro weniger auf dem Lohnzettel für Mitglieder und Arbeitgeber. Da werden die Fachleute vom Schätzerkreis genau rechnen, auch bei den Nachkommastellen.

Seit Tagen sind sie im Gespräch mit Experten der Bundesbank, des Statistischen Bundesamtes, des Bundeswirtschafts- und -finanzministeriums. Volkswirtschaftliche Daten und Vorausschätzungen sind wichtig für die Berechnung der Einnahmen des Fonds. Entscheidend sind letztlich die Höhe der gezahlten Löhne und Gehälter und die Zahl der Beschäftigten. Daraus errechnet sich die Grundlohnsumme.

Steigt die, wie in diesem Jahr wegen wachsender Beschäftigung und hoher Tarifabschlüsse, dann fließt den Kassen auch bei unverändertem Beitragssatz mehr Geld zu. Sinkt oder stagniert sie, wie vor wenigen Jahren, dann müssen die Kassen ihre Beitragssätze anheben. Eine um 1 Prozent höhere Grundlohnsumme bedeutet 1,5 Milliarden Euro zusätzliche Einnahmen. Für das laufende Jahr hatte die Regierung eine um 0,65 Prozent höhere Grundlohnsumme veranschlagt. Auf die Haben-Seite fällt der jährlich um 1,5 Milliarden Euro steigende Bundeszuschuss: 2009 werden es schon 4 Milliarden Euro sein.

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Die Zahlungsversprechen der Gesundheitsministerin

Noch versucht Schmidt, von der Arbeitslosenversicherung einen „angemessenen“, nämlich höheren, Kassenbeitrag zu bekommen. Denn die Krankenversicherung subventioniere die Arbeitslosenversicherung mit gut 2 Milliarden Euro durch niedrigere Beiträge für Arbeitslose. Doch die große Koalition senkt lieber den Beitragssatz zur Arbeitslosenversicherung. Das kompensiert dann zum Teil das Plus in der Krankenversicherung.

Auf der Soll-Seite türmen sich dagegen schon Zahlungsversprechen der Gesundheitsministerin, für die die Beitragszahler geradestehen müssen, in Milliardenhöhe: 2,7 Milliarden Euro für höhere Arzthonorare und 3 Milliarden für die Krankenhäuser. Die Pharmabranche rechnet mit Mehrausgaben in Höhe von 2,5 Milliarden Euro, die Ausgaben für das Krankengeld und Fahrdienste steigen schon wieder stärker als zuletzt. Auch muss der Gesundheitsfonds mit einer Liquiditätsreserve ausgestattet werden. Zusatzkosten minus Einnahmenzuwachs macht die Höhe des Beitragssatzanstiegs aus.

Kassenchefs wie der Bundesvorsitzende der Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), Hans Jürgen Ahrens, rechnen mit einem Satz „von 15,5 bis 15,8 Prozent“. So oft ist inzwischen von „mindestens 15,5 Prozent“ geschrieben worden, dass jeder Punkt niedriger zu positiv klingenden Überschriften führen wird: „Anstieg geringer als erwartet“.

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Krankenkassen fürchten Finanzdruck - das ist das Ziel der Reform

Für einen Beitragszahler mit einem Einkommen an der Bemessungsgrenze von 3600 Euro und einem Beitragssatz von 14,9 Prozent wären das immerhin fast 130 Euro im Jahr. Für den Arbeitgeber würden weitere 130 Euro fällig. Noch höher fällt die Differenz künftig da aus, wo der Kassenbeitrag unterdurchschnittlich niedrig ist, wie bei vielen Innungs- und Betriebskrankenkassen. Der Bundesverband der Betriebskrankenkassen beziffert die Mehrkosten für seine Versicherten und deren Arbeitgeber bei einem Beitragssatz von 15,5 Prozent auf 700 Millionen Euro. Dafür zahlen die Mitglieder besonders teurer Kassen bald weniger.

Viele Krankenkassenchefs treibt eine andere Sorge um. Da sie künftig vollständig von den Zuweisungen des Gesundheitsfonds abhängen - bisher wurden über den „Risikostrukturausgleich“ lediglich 92 Prozent der Einnahmen umverteilt -, könnte eine Regierung, die sich zuvor bei Ärztehonoraren und Zuweisungen an die Kliniken höchst spendabel gezeigt hat, auf den Gedanken kommen, bei der Ausstattung des Fonds zu sparen. Das würde den Finanzdruck auf die Kassen erhöhen. Doch Ministerin Schmidt wiegelt ab: Der Fonds werde die Ausgaben aller Kassen im Durchschnitt am Anfang zu 100 Prozent decken. Was im Umkehrschluss aber nicht heißt, dass jede Kasse alle Kosten gedeckt bekommt.

Raffinierter Schlüssel: der morbiditätsorientierte Risikoausgleich

Künftig sollen die Kassen je Mitglied genau so viel Geld bekommen, um dessen Krankheitskosten bezahlen zu können. Dafür hat das Bundesversicherungsamt einen neuen Schlüssel entwickelt, den morbiditätsorientierten Risikoausgleich. Untergliedert in 80 Krankheiten und 3600 Diagnosen, wird dort errechnet, wie viel Geld die Behandlung zuletzt gekostet hat - und genau so viel wird überwiesen.

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Tatsächlich ist es das erklärte Ziel der Reform, den Finanzdruck auf die Kassen zu erhöhen, sie zu zwingen, Kosten zu senken. Die Zitrone soll noch einmal ausgepresst werden. Denn die nächste Beitragssatzerhöhung wird erst dann genehmigt, wenn der Fonds weniger als 95 Prozent der Kassenausgaben abdeckt. Bei 160 Milliarden Euro, die die gesetzliche Krankenversicherung wohl im nächsten Jahr umsetzen wird, sind das 8 Milliarden Euro. Einstweilen müssen Kassen, die in finanzielle Turbulenzen geraten, Zusatzbeiträge verlangen.

Fachbeamte im Gesundheitsministerium erwarten, dass allenfalls ein paar wenige Kassen im nächsten Jahr darauf zurückgreifen werden. Im Jahr darauf dürfte der Zusatzbeitrag angesichts steigender Kosten schon zum Normalfall werden. Wenn die Kassenbeiträge von 2010 an vollständig von der Steuer abgesetzt werden können, wie derzeit in der Regierung diskutiert, könnte die Ersparnis via Zusatzbeitrag wieder ins System fließen.

Neue Strategie der Großen: Fusion mit kleineren Kassen

Die Kassen werden versuchen, den imageschädigenden Zusatzbeitrag so lange wie möglich zu verhindern. Immerhin bekommen ihre Mitglieder für den Fall ein Sonderkündigungsrecht. Kassen, die die Zuweisung aus dem Fonds nicht benötigen, können ihren Mitgliedern eine Prämie ausschütten. Ob sie das tun werden, steht auf einem anderen Blatt. Denn dagegen spricht, dass sie von Kunden auf der Suche nach einer Prämie überrannt werden würden. Schon mahnen die Arbeitgeber ihre Vertreter in den Verwaltungsräten, lieber auf solide Finanzen zu achten und ein Geldpolster für schlechtere Zeiten anzulegen.

Drei Monate vor dem Start wissen viele Kassen nur ungefähr, wie ihre Finanzlage im nächsten Jahr aussehen wird. Klar ist allerdings: Kassen mit vielen Kranken und armen Versicherten wie die AOK werden tendenziell von dem neuen System profitieren. Kassen mit vielen gut situierten Versicherten wie die Techniker-Krankenkasse oder preiswerte Internet- oder Betriebskrankenkassen werden eher ein Nachsehen haben.

Die richten ihre Strategien darauf aus. Gleich zwei große Ersatzkassen haben in den vergangenen Tagen eine Fusion mit einer kleineren Kasse angekündigt. Die Techniker-Krankenkasse übernimmt die Internetkasse IKK-Direkt und wird mit mehr als 8 Millionen Versicherten Deutschlands größte Krankenkasse. Die kleinere KKH geht mit der 100.000-Mann-Betriebskasse der Allianz zusammen und will künftig vom Angebot der Zusatzversicherung der privaten Allianz-Krankenversicherung profitieren.

Quelle: F.A.Z.
Andreas Mihm - Portraitaufnahme für das Blaue Buch "Die Redaktion stellt sich vor" der Frankfurter Allgemeinen Zeitung
Andreas Mihm
Wirtschaftskorrespondent für Österreich, Ostmittel-, Südosteuropa und die Türkei mit Sitz in Wien.
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