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Zukunft der Krebszentren

Der Preis ist heiß

Von Joachim Müller-Jung
 - 22:30
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FRAGE: Die Diagnose Krebs ist schon hart. Wie aber muss es den Menschen erst gehen, wenn sie hören, dass womöglich die Qualität der Therapie leidet, weil man sich im Land die bestmögliche Medizin nicht leisten kann oder will. In dem Prognos-Gutachten (siehe Kasten unten) wird klar, dass die Spitzenzentren zur Tumorbehandlung regelrecht ausgepresst werden. Sie sind massiv unterfinanziert. Gleichzeitig spricht Bundesgesundheitsminister Spahn von mehr Effizienz, die er im System haben will, nicht von mehr Qualität. Sind die Errungenschaften der Krebsforschung im Land in Gefahr?

Nettekoven: Wir fördern und zertifizieren die „Comprehensive Cancer Center“, die CCC, seit 2007. Fast parallel dazu hat die Krebsgesellschaft angefangen, die Onkologischen Zentren und Organkrebszentren zu zertifizieren.

Diese Zentrumsstrukturen haben wir inzwischen auch im Nationalen Krebsplan verankert und somit auch in der Politik plaziert. Damit ist erreicht worden, die Versorgung von Krebspatienten wesentlich zu verbessern. Jetzt geht es darum, das zeigt das Gutachten, die Finanzierung dieser Strukturen adäquat und geregelt sicherzustellen.

Bokemeyer: Innerhalb der CCC gibt es zudem einen Mehraufwand an Angeboten, die nicht von der Krebshilfe-Förderung abgedeckt sind. Es gibt seit einiger Zeit Diskussionen darüber, dass im Grunde nicht mal annähernd das finanziert wird, was in der modernen Onkologie heute gebraucht wird. Deshalb wollten wir das gerne durchkalkuliert haben, und zwar von unabhängiger Seite. Alle sind überzeugt, dass die CCCs erstklassige Strukturen sind, die weiter gefördert werden müssen und möglichst allen Menschen zugutekommen sollten. Die Frage ist jetzt: Wie können wir das nachhaltig sichern?

FRAGE: Die Mehrkosten sind sehr hoch, hat Sie das überrascht?

Albers: Dass es sehr teuer ist, wussten wir natürlich schon. Als wir 2003 die ersten Brustzentren zertifiziert haben, hat sich jeder davon versprochen, in der aufkommenden Ökonomisierung sich am Markt abbilden zu können. Das war ein Trugschluss. Als wir 2007 mit der Prostata-Zertifizierung begonnen haben, war der Gegenwind schon aus den Zentren da. Der Vorwurf lautete, dass das alles doch sehr viel kostet. Für die Organkrebszentren wussten wir das schon ziemlich klar, es sind in erster Linie Personalkosten, die aufwendig sind. Das waren übrigens auch die Argumente derer, die sich nicht zertifizieren lassen wollten. Warum sollen wir das machen, wenn es nur mehr kostet? Gleichzeitig war die bessere Qualität der Behandlung noch nicht nachgewiesen. Inzwischen haben alle gemerkt, wie sich die Qualität durch die Zentren verbessert. Man hat nun Daten, mit denen das dokumentiert wird, man hat sich vergleichen können mit anderen. Inzwischen ist dieser Fortschritt messbar.

Kalle: Wir sprechen überhaupt nicht über exorbitant hohe Kosten, sondern über einen Mehraufwand pro Patient in den Spitzenzentren von 750 bis 1000 Euro. Die Kosten werden auch mit neuen Therapien nicht exponentiell weiter steigen.

Nettekoven: Die Deutsche Krebshilfe hat in den letzten zehn Jahren über 100 Millionen Euro in die CCCs investiert, etwa eine Million pro Zentrum jährlich. Über zehn Jahre gesehen, ist das relativ wenig, aber es war eine wichtige Initiative im Sinne von Anschub. Wir haben auch nicht vor, aus der Förderung rauszugehen, die aber alleine nicht ausreicht. Wir wollen die Kostenträger mit einem deutlichen Finanzierungsanteil mit im Boot sehen. Von den CCCs profitieren auch die Patienten in Onkologischen Zentren und Organkrebszentren. Viele behaupten, das Spitzenzentren-Programm ist das wichtigste Programm, das die Krebshilfe jemals auf den Weg gebracht hat.

Albers: Für das, was in den Zentren geleistet wird, ist der Aufwand ja auch nicht viel an Geld. Es bringt Mehrwert für sehr viele Menschen. Durch die Zentralisierung ist auch ein hoher Synergieeffekt entstanden, wir sparen am Ende auch Kosten. Hochgerechnet auf 10 Millionen Euro für ein Spitzenzentrum, kann eine hohe Patientenzahl optimal mit einem großen Anteil an zusätzlichen Leistungen versorgt werden.

FRAGE: Ist jetzt tatsächlich schon das Optimum erzielt? Für viele Menschen in Deutschland, etwa im Norden und Osten, ist so ein Spitzenzentrum weit weg, Wie viele CCC brauchen wir also?

Nettekoven: Experten sagen uns, dass wir etwa 15 CCCs in Deutschland brauchen, die dafür sorgen müssen, dass von erarbeiteten Innovationen in der Versorgung Patienten im ganzen Land profitieren. Das wird nur durch ganz starke Vernetzung der zertifizierten CCCs mit anderen Versorgungseinrichtungen gelingen. Wir müssen schon die ganze Landkarte im Blick haben, das ist unsere Philosophie.

Albers: Wir können uns vorstellen, dass auf Basis der Spitzenzentren-Struktur auf Zentren reduzierte Innovationspunkte definiert werden, die beispielsweise neue und teure Therapien quasi vortesten. Uns geht es darum, kontrolliert und mit Registrierung der Daten neue Medikamente und Methoden in die Fläche zu bringen. Über so ein System könnte Qualität kanalisiert werden. Das wäre ein riesiger Fortschritt. Kein Land hat bisher so ein System von „wissensgenerierenden Innovationszentren“. Auch darüber muss mit der Gesundheitspolitik gesprochen werden .

Nettekoven: Die CCC sind die optimalen Strukturen, um innovative Therapien und neue Substanzen zu testen und damit in die Fläche zu transportieren. Unser Ziel ist es, mehr Patienten mit optimalen Therapien, aber unter kontrollierten Bedingungen zu erreichen.

Kalle: Aber auch das wird unterschätzt. Es sind kombiniert etwa 100 000 Patienten, die in den Zentren gesehen werden. Wir haben 500 000 Neuerkrankungen, von denen etwa zwei Drittel mit dem Ersteingriff kuriert werden. Bleiben also ungefähr 200 000 Schwerstkranke. Von denen werden gut die Hälfte irgendwann während der Therapie in einem Spitzenzentrum gesehen. Nimmt man die Organkrebszentren mit, können wir heute schon etwa zwei Drittel der schwerstkranken Patienten eine Zentrenbehandlung anbieten.

FRAGE: Was bringt die Zentrumsversorgung dem Patienten?

Kalle: Wir wissen aus Studien, dass ein Patient, der palliativ optimal behandelt wird, länger lebt und stationär weniger Aufenthalte hat. Wir wissen inzwischen auch, dass Patienten, die an Studien teilnehmen, länger leben und weniger stationäre Aufenthalte haben. Die Kosten, die wir haben, liegen pro Patient bei 750 bis 1000 Euro. Das ist an der Uniklinik eine Nacht. Sind das wirklich Mehrkosten? Wenn wir einen dicken Strich machen unter allen Kosten, könnten wir dahin kommen, dass es gar keine Kosten sind, sondern an anderer Stelle im System eingespart werden.

Albers: Qualität an sich muss ja nicht teurer sein. Durch die Zentren ist es überhaupt erst möglich geworden, Qualität detaillierter zu messen. Wichtig ist, wie schon gesagt, die Vernetzung der Zentren mit Versorgungseinrichtungen in der jeweiligen Region, um für alle Patienten eine hohe Versorgungsqualität zu erreichen. So eine Vernetzung etwa mit kleineren Krankenhäusern ist an einigen Stellen schon erreicht, wo der Patient zwar nicht an der Uniklinik behandelt wird, aber beispielsweise die genomische Untersuchung durch die Uniklinik vorgenommen wird. Also: Wir wollen mit den Zentren keine Krankenhäuser um ihre Existenz bringen, sondern sie einbinden.

FRAGE: Wenn durch den Ausbau der Zentren keine Kostensteigerung zu erwarten ist, ist dann überhaupt ein finanzieller Zentrumszuschlag nötig, eine Umverteilung von Mitteln, wie sie im Prognos-Gutachten vorgeschlagen wird?

Bokemeyer: Das Geld wird ja nicht in den Zentren eingespart, sondern im System insgesamt. Wir geben Geld aus, um für den gesamten Behandlungsapparat zu sparen.

Albers: Es geht nicht darum, dass die Zentren mehr Kosten erstattet haben möchten, es geht um die Kompensation des Mehraufwandes, den sie haben.

Kalle: Ich nehme mal ein Beispiel: Früher, vor Einführung der Zentren, war das Ärztehopping üblich. Der Patient fing, wenn er an einer Klinik austherapiert war, an, drei oder vier andere Onkologen aufzusuchen, und dort wurde, oft ohne übergreifende Systematik, allein basierend auf der vom Patienten berichteten Krankengeschichte, weiterbehandelt. Für die Kassen als Kostenträger stellt sich die Sache heute anders dar: Zu fragen ist doch auch, ob die Krankenkassen am Ende die Aufgabe haben, die billigsten Therapien für ihre Patienten zu erstreiten? Nein, Sie haben den Auftrag, die bestmögliche Therapie auf wirtschaftliche Weise zu erstreiten. Die Krankenkassen ziehen deshalb eigentlich am gleichen Strang. Wovor die Kassen verständlicherweise Angst haben, sind nicht die höheren Kosten der Zentren, sondern dass sich jede Klinik Zentrum nennt und zuschlagen kann. Wir müssen also klar definieren, was Qualität ist.

Nettekoven: Dafür haben wir von Anfang an gestritten: Dass nicht alle Patienten in allen Versorgungsstrukturen onkologisch behandelt werden. Bei der Einrichtung unseres CCC-Förderprogramms stand für uns in erster Linie die Verbesserung der Versorgungsqualität im Vordergrund.

FRAGE: Müssen dann nicht die Krankenkassen endlich anfangen, die Patienten in die Zentren zu schicken?

Nettekoven: Die Kostenträger sollten in der Tat darauf dringen, dass die Patienten in den Zentren versorgt werden. Anders formuliert: Künftig sollten sie nur onkologische Versorgung finanzieren, wenn diese in zertifizierten Zentren oder onkologischen Versorgungsnetzwerken stattfindet

Albers: Beim wichtigsten Krebs des Mannes, dem Prostatakrebs, werden immer noch nur ein Drittel der Patienten in Zentren versorgt. Da verstehe ich die Patienten und auch die Kassen nicht, die um die Qualitätsvorteile der Zentren seit zehn Jahren wissen und trotzdem erlauben, dass ihre Patienten irgendwo behandelt werden.

Bokemeyer: Das Hauptproblem ist, dass die Abdeckung nicht hundert Prozent ist im Land. Selbst bei Brustkrebs, wo wir mit dem ersten Zentrum inzwischen 15 Jahre Erfahrung haben, liegen wir erst bei 70 Prozent der Patienten, die in zertifizierten Zentren behandelt werden. Wir wissen von den anderen dreißig Prozent Nichtzentren-Patienten gar nichts. Von denen wissen wir bestenfalls Sterbedatum und Krankenkassenleistung. Wir können gar nicht erfahren, ob es beispielsweise ein kleines Haus außerhalb unseres Qualitätserfassungssystems gibt, das gute Arbeit macht. Es muss ein Regularium geben, das sichert, dass die Patienten in einem System mit gesicherter Qualitätserfassung behandelt werden. Transparenz ist dringend nötig. Es ist ja schon in den Zentren eine gewaltige Aufgabe, Innovationen für die Therapie konstant umzusetzen. Im letzten Jahr sind allein 34 neue Medikamente in die Onkologie gekommen. Das ist in Einzelkämpferstrukturen überhaupt nicht mehr zu leisten. Nur in einem Netzwerk können eine solche Qualitätsmessung geliefert und Fortschritte dokumentiert werden.

Kalle: Schon kraft Diagnose muss heute der größte Teil der Patienten eigentlich in einem Zentrum behandelt werden, denn die größte Gruppe der Krebspatienten ist die mit seltenen Erkrankungen, die zwingend in ein Zentrum gehören. Mittelfristig muss es das Ziel sein, dass der Datenaustausch auch mit den vernetzten peripheren kleineren Häusern funktioniert, wo der Patient mit der seltenen Erkrankung dann optimal behandelt werden könnte. Auch hierzu fehlen uns aber noch die Voraussetzungen.

FRAGE: Sie spielen auf die schlechte Dateninfrastruktur an, auf den Datenschutz?

Bokemeyer: In der Teleradiologie funktioniert das bisher schon relativ gut, aber insgesamt ist es ein riesengroßes Problem, dass wir etwa die Daten oft mehrfach erheben müssen. Das ist noch eine ganz andere nationale Herkulesaufgabe.

Nettekoven: Die in den letzten zehn Jahren auf den Weg gebrachten Zentrumsstrukturen haben die Versorgung von Krebspatienten jedenfalls schon erheblich und nachweislich verbessert. Wir brauchen jetzt aber den dringenden Dialog mit der Gesundheitspolitik und den Kostenträgern, um diese Strukturen für die Versorgung zu festigen und vor dem Hintergrund der raschen Entwicklung in der Krebsmedizin weiterzuentwickeln.

Das Gespräch führte Joachim Müller-Jung.

Das Prognos-Gutachten zum Nutzen und Mehraufwand der Zentren

Das Prognos-Gutachten zum Nutzen und Mehraufwand der Zentren Jedes Jahr erkranken allein in Deutschland eine halbe Million vorwiegend ältere Menschen an Krebs. Wegen der demographischen Alterung sollen es im Jahr 2030 noch ein Fünftel mehr werden. Etwa die Hälfte der Patienten wird in onkologischen Spitzenzentren behandelt, Patienten, die sich immer öfter Hoffnung auf eine erfolgreiche Therapie, auf Heilung gar, machen dürfen. Doch das System an Zentren, die sich strikt an wissenschaftlicher Evidenz orientieren und die in den letzten anderthalb Jahrzehnten durch den Anschub der Deutschen Krebshilfe und Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) als Qualitätsnetzwerke ausgebaut wurden, sieht ihre „Mehrleistungen“ zugunsten der Patienten nicht genügend honoriert. Deshalb wurde das Prognos-Institut beauftragt, einmal Nutzen und Mehraufwand der Spitzenkrebsmedizin zu beziffern. Ergebnis: Vor allem die bislang dreizehn international streng begutachteten „Comprehensive Cancer Center“ (CCC), aber auch die von der DKG zertifizierten mehr als hundert Onkologischen Zentren und die mehr als tausend Organkrebszentren und -netzwerke bekommen ihren Mehraufwand für Dokumentation, Zweitmeinung, klinische Studien sowie für den Einsatz vieler neuer Therapien und den Aufbau von Infrastrukturen wie Biobanken nicht ausreichend honoriert. Etwa 10,4 Millionen Euro groß ist die Finanzierungslücke der CCC jährlich, 2,8 Millionen bei den Onkologischen Zentren. Grundlage der Prognos-Studie waren Stichproben-Datenerhebungen. Gesetzgeber und Krankenkassen hätten seit Jahren nicht gehandelt, heißt es in dem Gutachten. Deshalb wird zum Ausgleich nun ein genereller „Zentrumszuschlag“ gefordert. (jom)
Quelle: F.A.Z.
Joachim Müller-Jung
Redakteur im Feuilleton, zuständig für das Ressort „Natur und Wissenschaft“.
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