Immundefekte bei Kleinkindern

Sind es wirklich nur die Keime aus der Kita?

Von Christina Hucklenbroich
28.09.2013
, 12:00
Ständige Infekte im Kleinkindalter bringen berufstätige Eltern heute an ihre Grenzen. Die Anfälligkeit kann auf einen Immundefekt hindeuten – doch der wird meist erst spät erkannt.
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Ungefähr alle acht Wochen lügt Kerstin S. die Erzieherinnen ihrer Tochter an. An diesen Tagen greift sie zum Telefon, ruft im Kindergarten an und sagt betont fröhlich in den Hörer: „Emilias Patentante ist überraschend zu Besuch gekommen. Die beiden machen sich heute einen schönen Tag im Zoo.“ In Wirklichkeit wird Kerstin S., die eigentlich anders heißt, ihrer zweijährigen Tochter an diesem Tag fiebersenkenden Ibuprofen-Saft verabreichen, ihr vorlesen, Tee kochen und immer wieder die laufende Nase putzen. Emilia hat etwa einmal im Monat einen leichten Infekt. Ihr Kindergarten aber verlangt, dass das Kind einen Tag fieberfrei ist, vom Arzt attestiert, bevor es zurückkehren kann. Dauert das Fieber nur einen Tag, muss Emilia trotzdem an zweien zu Hause bleiben. Und die Zweijährige ist so oft krank, dass ihre Mutter jeden zusätzlichen Tag, an dem sie selbst bei der Arbeit fehlen muss, zu vermeiden versucht – notfalls durch eine Lüge. Berichtet die Mutter im Bekanntenkreis über die Schwierigkeiten, hört sie häufig, vielleicht sei ja „etwas mit der Abwehr“ des Kindes nicht in Ordnung.

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Die Infektanfälligkeit von Kleinkindern wird in Familien zunehmend als Problem wahrgenommen. Dahinter stehen gesellschaftliche Gründe: Die steigende Zahl an Kleinkindern, die in Gemeinschaftseinrichtungen betreut werden und sich dort wiederholt anstecken, und die zunehmende Berufstätigkeit der Mütter. Was man früher auf sich beruhen ließ und – manchmal allzu leichtfertig – als normal ansah, wird heute schnell zu einem Problem, für das Eltern eine grundlegende Lösung suchen. „Irgendwann sind die Krankheitstage, die die Mutter für das Kind nehmen kann, aufgebraucht, dann entsteht Stress“, sagt Volker Wahn, Leiter der Sektion Infektionsimmunologie der Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie der Charité in Berlin. „Die Infektanfälligkeit wird zum Eingriff in das soziale Leben der Familie.“

Boom der Kinderimmunologie

Der pädiatrischen Immunologie haben diese Veränderungen einen Entwicklungsschub gebracht. „Kinderimmunologie ist ein wachsendes Feld, zum einen wegen der gesellschaftlichen Entwicklung, zum anderen, weil man immer bessere diagnostische Möglichkeiten zur Hand hat“, sagt Arndt Borkhardt, Direktor der Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und klinische Immunologie der Universität Düsseldorf. „Wenn der Verdacht stark genug ist, kann man innerhalb weniger Tage das Genom des Kindes analysieren. Die Methoden der Sequenzierung haben in den vergangenen fünf Jahren andere ungenaue Testverfahren abgelöst und führen die Patienten einer schnellen spezifischen Therapie zu.“ Mehr als zweihundert angeborene Immundefekte sind inzwischen molekulargenetisch definiert; ständig kommen neue hinzu. Betroffen sein können alle Komponenten des Immunsystems, etwa die T-Zellen, die B-Zellen oder auch beide Systeme kombiniert. Immundefekte können auch als Teil komplexer genetischer Erkrankungen auftreten.

Arndt Borkhardt stellte Mitte September auf dem Kongress der deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin in Düsseldorf den Fall eines Jungen vor, bei dem erst im Alter von fünfzehn Jahren ein angeborener Immundefekt diagnostiziert wurde. Beide Schwestern waren im Alter von zwei beziehungsweise 22 Jahren verstorben. Erst bei dem Jungen fand man die Krankheit, von der vermutlich auch die Schwestern betroffen waren: CD27- Defizienz, eine Störung, bei der ein Rezeptor der B- und T-Zellen betroffen ist. Der Junge war selektiv gegen einen Erreger empfindlich, das Epstein-Barr-Virus, und erkrankte immer wieder. Nach einer Stammzelltransplantation, bei der Knochenmarkzellen oder Stammzellen aus dem Blut eines gesunden Spenders übertragen werden, können betroffene Kinder quasi als geheilt angesehen werden.

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Lange Warteschleife

Noch vergehen allerdings im Schnitt etwas mehr als dreißig Monate zwischen dem Beginn der Symptomatik und der Diagnose – wenn nicht sogar ein ganzes Leben, wie die Fälle der Schwestern des Patienten zeigen. Das Wissen über Immundefekte sei unter niedergelassenen Kinderärzten noch nicht verbreitet, sagt Borkhardt. Den Kongress in Düsseldorf nutzte die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie der Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin deshalb, um auf ein dringendes Anliegen aufmerksam zu machen: Angeborene Immundefekte könnte man durch ein genetisches Screening aller Neugeborenen früh abklären, wie es in den Niederlanden schon üblich ist.

Borkhardt hat gemeinsam mit seinen Kollegen Petra Lankisch und Hans-Jürgen Laws ermittelt, welche Verläufe dahinterstehen, wenn Kinder schließlich nach Monaten oder Jahren mit der Verdachtsdiagnose Immundefekt in ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden. In einer Studie, die in Kürze in der „Monatsschrift Kinderheilkunde“ erscheinen wird, beschreiben die Mediziner die Überweisungsgründe und diagnostischen Ergebnisse von 210 Kindern und Jugendlichen zwischen einem Monat und achtzehn Jahren, die nach Düsseldorf geschickt wurden. Die häufigsten Gründe für die Überweisung waren Infekte der oberen Atemwege, unklares Fieber, Abszesse und Lungenentzündungen. Bei 36 Patienten – siebzehn Prozent der Gruppe – konnte schließlich ein angeborener Immundefekt festgestellt werden. Dazu gehörten etwa eine septische Granulomatose, bei der die Patienten vor allem bakteriellen Erregern nichts entgegenzusetzen haben, das Nijmegen-Breakage-Syndrom, bei dem die Reparaturmechanismen der DNA versagen, sowie ein schwerer kombinierter B- und T-Zelldefekt. Die häufigste Diagnose war jedoch ein Antikörpermangel, der 61 Prozent der Überwiesenen betraf und mit einer lebenslangen Substitution von Antikörpern behandelt werden kann. Interessanterweise hatten die Kinder, die wirklich an einem Immundefekt litten, eine charakteristische Vorgeschichte: Typisch waren Lungenentzündungen, eine Gedeihstörung mit Wachstums- und anderen Entwicklungsverzögerungen sowie die intravenöse Gabe von Antibiotika. Mit ihrer Studie ermittelten die Düsseldorfer auch die lange Warteschleife von dreißig Monaten zwischen den ersten Zeichen der Krankheit und ihrer Aufdeckung.

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Die Eltern waren Cousin und Cousine

Die meisten ähnlichen Studien kamen bisher zu dem Schluss, dass etwa ein Fünftel der mit einer Verdachtsdiagnose überwiesenen Kinder tatsächlich an einem angeborenen Immundefekt leidet. Nur eine Datenbank aus dem Nordwesten Englands zeigt einen Ausreißer nach oben: Drei Viertel der Kinder, bei denen dort ein angeborener Immundefekt vermutet wurde, litten tatsächlich daran. Britische Mediziner deuten diese große Zahl als Folge des hohen Anteils von Migranten vom indischen Subkontinent in dieser Region. Die Hälfte der Ehen in dieser ethnischen Gruppe seien Verbindungen zwischen Cousin und Cousine, schrieben Wissenschaftler um Anbezhil Subbarayan von der University of Manchester im Jahr 2011 im Fachmagazin „Pediatrics“ (doi: 10.1542/peds.2010-3680). Auch die Eltern des fünfzehn Jahre alten Jungen, dessen Fall Borkhardt in Düsseldorf vorstellte und dessen Schwestern bereits gestorben waren, waren Cousin und Cousine.

„Eine beachtliche Zahl“, nennt Arndt Borkhardt die siebzehn Prozent, die in der Düsseldorfer Studie ermittelt wurden. Sie sage allerdings noch nichts über das Gesamtvorkommen in der Bevölkerung aus. Ein Screening könnte auch hier genaue Daten liefern. Bislang gibt es nur Schätzungen. Jede Krankheit für sich kommt sehr selten vor. Man nimmt aber an, dass etwa eins von 2000 Neugeborenen einen angeborenen Immundefekt mitbringt.

Warnzeichen sind bekannt

„Das alles heißt nicht, dass jedes Kind, das im Kindergarten drei Infekte hat, sofort sequenziert werden muss“, betont Borkhardt. Die Charité hat auf einer Website zwölf Warnzeichen für einen Immundefekt zusammengestellt, die Eltern zur Orientierung dienen können. Dazu gehören beispielsweise acht oder mehr eitrige Mittelohrentzündungen pro Jahr, hartnäckige Pilzinfektionen nach dem ersten Lebensjahr oder längere Antibiotikatherapien ohne Effekt (www.immundefekt.de).

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Mit wenigen Schritten könne jede Kinderarztpraxis einen solchen Verdacht weiter abklären, sagte Reinhard Seger, Ende 2012 emeritierter Leiter der Abteilung für Immunologie am Kinderspital Zürich, in seinem Vortrag. Zunächst sei es wichtig, die Mukoviszidose auszuschließen, die ähnliche Symptome verursacht und mit einem Vorkommen von 1:2000 sehr häufig ist. „Außerdem sollte bestimmt werden, ob Impfantikörper vorhanden sind, etwa gegen die Tetanus- oder eine andere Impfung, die das Kind erhalten hat“, sagte Seger. Sind die Antikörper nicht nachweisbar oder zeigt das Blutbild zu wenige Lymphozyten oder zu wenige neutrophile Granulozyten, sind das starke Hinweise auf einen Immundefekt. Spezialisierte Zentren, die dann Therapien planen können, finden sich an großen Unikliniken mit einer Abteilung für pädiatrische Immunologie.

Schlechte Bilanz für pflanzliche Mittel

Allerdings suchen Eltern manchmal lange Zeit Hilfe in ganz anderen Behandlungen: in unspezifischen Immunstimulanzien, die oft aus Pflanzen gewonnen werden. Diese Entwicklung diskutierte Volker Wahn von der Charité in seinem Vortrag. „Der Druck kommt von den Eltern, die den Kinderarzt um ein Mittel bitten, das die Abwehr des infektanfälligen Kindes stärkt“, sagte Wahn. Beliebt sind Präparate mit Echinacea und Pelargonium, daneben auch Probiotika. Studien zu Echinacea, stellte Wahn dar, ergaben in den Jahren 1999, 2002 und 2005 keinerlei Nutzen im Vergleich mit einem Placebo. Bei anderen Präparaten zur unspezifischen Immunmodulation war der klinische Effekt gering. Insgesamt kam Wahn zu dem Schluss: „Die Erwartungen der Eltern werden von den publizierten Daten überhaupt nicht gerechtfertigt.“ Und er sieht auch Gefahren: „Es besteht das Risiko, dass bei einem Kind, das in Wirklichkeit einen pathologische Infektanfälligkeit aufweist, monate- oder jahrelang mit unspezifischen Immunstimulanzien herumgedoktert wird – statt die notwendige Diagnostik in die Wege zu leiten.“

Spezialambulanzen für Immundefekte können mit einer solchen Diagnostik manchmal auch schon früh im Leben Entwarnung geben. Renate Krüger von der Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumonologie und Immunologie der Charité stellte in Düsseldorf den Fall der zwei Jahre alten Paula vor: „Seit einem Jahr in der Kita, fehlt dort fünfzig Prozent der Zeit. Ein- bis dreimal im Monat Husten, oft mit Fieber, im Winter fast durchgehend erkältet“, zählte Krüger auf. Doch die Laborwerte des Kindes waren normal, die Impfantikörper im hochnormalen Bereich. „Beratung und Beruhigung der Eltern“, empfiehlt Krüger in diesem Fall. Unter Umständen könne man das Kind auch bei einer Tagesmutter statt im Kindergarten unterbringen, weil es dort auf weniger Kinder und Keime treffe. Und wenn auch das nicht helfe: „Manchmal erreicht man auch enorm viel Entspannung, wenn man den Eltern rät, die Elternzeit zu verlängern. Es bringt ja nichts, wenn man sich ständig streitet, wessen Job wichtiger ist und wer zu Hause bleiben muss.“

Quelle: F.A.Z.
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