Kinder- und Jugendpsychiatrie

Eine explosive Mischung

Von Christina Hucklenbroich
06.07.2012
, 09:36
Für zwanzig Prozent der Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADHS) gibt es in Amerika bald eine neue Diagnose: DMDD. Die Betroffenen sind reizbar und unglücklich zugleich.
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Von Kinder- und Jugendpsychiatern werden sie schon lange als eine eigene Gruppe wahrgenommen - und zwar als eine, die jede Menge Probleme macht: Extrem reizbare Kinder, die aggressiv sind, zu Wutausbrüchen neigen, daneben aber tieftraurig sein können, Selbstzweifel hegen, sich immer wieder betrübt zurückziehen. „Egal, mit welchem Kollegen man spricht, die Antwort ist immer: Ja ich kenne diese Kinder“, sagt Martin Holtmann, der Ärztliche Direktor der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie des Landschaftsverbands Westfalen-Lippe in Hamm. Holtmann ist einer der rar gesäten Wissenschaftler in Europa, die sich mit dem Phänomen „affektive Dysregulation“ beschäftigen - das ist der Begriff, den die deutsche Fachwelt für diese extrem schwierigen Kinder gefunden hat. Eine offizielle Diagnose für das Störungsbild gibt es noch nicht. Wenn er Vorträge vor Kinder- und Jugendpsychiatern halte, sagt Holtmann, spiegelten allerdings deren Reaktionen, dass die Gruppe schon lange bekannt sei. „Die Symptomatik dieser Kinder ist ein wirklich relevantes Problem im Alltag“, sagt Holtmann. „Unsere Kliniken sind voll mit ihnen.“

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Meist werden die Kinder, die von der „affektiven Dysregulation“ betroffen sind, mit der Diagnose ADHS belegt, dem Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom. Um kenntlich zu machen, dass es sich um ein „kompliziertes ADHS“ handelt, sprechen die Mediziner dann intern von „ADHS plus“. Holtmann schätzt, dass zwanzig Prozent aller ADHS-Patienten eigentlich der Gruppe „Dysregulation“ zuzuordnen sind. Unter allen Kindern seien ein bis zwei Prozent betroffen, ebenso viele Mädchen wie Jungs. Bisweilen werde für sie auch „Störung des Sozialverhaltens“ als Diagnose gewählt, womit man den als oppositionell wahrgenommenen Wutausbrüchen und Aggressionen Rechnung tragen will. Doch keine Diagnose, da sind sich die Ärzte einig, trifft richtig ins Schwarze.

Kann schon ein Kind manisch-depressiv sein?

In Amerika ist man schon weiter. Die Neufassung des amerikanischen Klassifikationssystems für psychische Erkrankungen, das DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fünfte Version) wird, wenn sie im Mai 2013 erscheint, aller Voraussicht nach eine neue Diagnose enthalten, die eigens für diese Gruppe von Kindern geschaffen wurde. Sie lautet DMDD: Disruptive Mood Dysregulation Disorder, und sie wird sich auf Kinder beziehen, die jünger als zehn Jahre sind, wenn die Symptome beginnen. Die Entscheidung, betroffenen Kindern eine neue, eigene Diagnose zuzugestehen, bekam kräftigen Rückenwind durch eine Debatte, die Amerikas Kinder- und Jugendpsychiater seit den neunziger Jahren entzweit. Es geht dabei um den Trend, bei Kindern bereits ab dem Kleinkindalter eine bipolare Störung zu diagnostizieren - jene schwere psychische Krankheit, die früher unter dem Begriff manisch-depressive Erkrankung firmierte: Die Patienten zeigen einen Wechsel zwischen depressiven, antriebsarmen Phasen und manischen Episoden mit gehobener Stimmung samt Größenideen, Rededrang und vermindertem Schlafbedürfnis. Man war immer davon ausgegangen, dass die Symptome erst zwischen dem fünfzehnten und dreißigsten Lebensjahr ausbrechen. Doch in Amerika erhielt bald bis zu einem Fünftel aller Kinder, die bei Psychiatern vorgestellt wurden, die Diagnose „bipolar“; in Deutschland beispielsweise sind es weniger als ein Prozent dieser „klinischen Population“.

Schon früh kam Kritik an dem Trend auf, der maßgeblich von Forschern um den Harvard-Professor Joseph Biederman gestaltet wurde, einen ADHS-Experten. Doch erst Ellen Leibenluft vom National Institute of Mental Health brachte neue Bewegung in die Diskussion. Sie postulierte 2003 in einem Paper, dass es einen Typ von Manie gibt, bei dem die reizbare Stimmung nicht in klar abgrenzbaren Episoden auftritt, sondern ständig vorhanden ist. Leibenluft fand dafür den Begriff „Severe Mood Dysregulation“. Später wurde daraus „DMDD“.

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Erhöhtes Risiko für Sucht

Im vergangenen Jahr kam Leibenluft in einer Übersichtsarbeit im „American Journal of Psychiatry“ zu dem Schluss, dass sich die nichtepisodische, mit hoher Erregung gekoppelte Reizbarkeit in der Regel nicht zu einer manisch-depressiven Erkrankung auswächst. Stattdessen sei bei den Kindern, die eine schwere Dysregulation der Stimmung aufweisen, mit einem erhöhten Risiko für Depressionen und Angststörungen im Erwachsenenalter zu rechnen. Ähnliche Ergebnissen lieferte Martin Holtmann aus Deutschland. Daten einer Langzeitstudie ergaben, dass Kinder, die früh eine Dysregulation zeigen, als Neunzehnjährige häufig suizidal, drogen- und alkoholabhängig sind und ihre Schullaufbahnen abgebrochen haben (“Journal of Child Psychology and Psychiatry“, Bd. 52, S. 139, 2011). Ermittelt wurde das Verhaltensprofil der Dysregulation mit der „Child Behavior Checklist“, einem Fragebogen, der Verhaltenscharakteristika erfasst. Dass es in Amerika nun bald eine eigene Diagnose für die Kinder geben wird, hält Holtmann für einen wichtigen Fortschritt: „Dadurch wird es mehr Forschung geben, auch in Deutschland.“ Gerade Therapieforschung fehle.

Pharmakotherapeutisch gebe es derzeit zwei Optionen: Methylphenidat, auch bekannt unter dem Handelsnamen Ritalin, wird bei ADHS eingesetzt und daher auch oft bei der Untergruppe der Kinder mit Dysregulation. „Die Studienlage sieht aber so aus, als ob man nur das disruptive Element, die Wutausbrüche, mit Methylphenidat in den Griff bekommt, nicht den depressiven Rückzug“, sagt Holtmann. Extrem schwierigen Kindern werden aber auch moderne Antipsychotika verschrieben, sogenannte atypische Neuroleptika, von denen nur wenige für das Kindesalter zugelassen sind. Zu den Präparaten zählen Quetiapin, Olanzapin oder Risperidon. „Die Mittel wirken zwar tatsächlich stimmungsstabilisierend, aber wir wissen nicht, was wir uns damit noch einhandeln“, sagt Holtmann. Die metabolischen Nebenwirkungen der Medikamente, etwa Gewichtszunahme, werden insbesondere kritisch betrachtet, seitdem man begonnen hat, auch biologische Faktoren bei betroffenen Kindern zu erfassen. So filterte Holtmann aus den Daten der Langzeitstudie heraus, dass Kinder mit „affektiver Dysregulation“ im späteren Verlauf einen höheren Body-Mass-Index entwickeln als Vergleichsgruppen.

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Starke Gewichtszunahme durch Medikamente

Schon zuvor wiesen Studien darauf hin, dass Menschen mit affektiven Störungen, wozu etwa auch die bipolare Erkrankung zählt, eine erhöhte Rate an Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes und dem metabolischen Syndrom aufweisen. Auch bei ADHS kommt Übergewicht häufiger vor als erwartet. In der Diskussion sind gemeinsame biologische Mechanismen, aber auch die Hypothesen, dass Übergewicht zu Schlafstörungen und dadurch zu ADHS-Symptomen führt oder dass betroffene Kinder über eine schlechtere Selbstkontrolle verfügen. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie sorgte eine Studie des Amerikaners Christopher Correll für Aufsehen, der vor zwei Jahren zeigte, dass psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche zwischen vier und neunzehn Jahren durch zwölfwöchige Olanzapin-Einnahme im Schnitt 8,5 Kilogramm zunahmen, durch Quetiapin sechs und durch Risperidon vier Kilogramm; auch die Blutfettwerte änderten sich (JAMA, Bd. 302, S. 2322).

“Man befindet sich in einem therapeutischen Dilemma, denn die Kinder geraten andererseits unbehandelt völlig aus der Bahn“, erklärt Holtmann. Er entdeckte bei fünfzig Kindern und Jugendlichen mit einem Dysregulationsprofil erhöhte Gehalte eines Entzündungsmarkers im Blut, des C-reaktiven Proteins - was auch auf ein Risiko für Herz-Kreislauf-Leiden hinweist. „Das Immunsystem ist bei diesen Kindern chronisch unterschwellig aktiv, immer in Habacht-Stellung, ähnlich wie bei Kindern mit posttraumatischer Belastungsstörung“, sagt Holtmann.

Die Rolle des IQ

Allgemein setzen die Forscher derzeit einen Puzzlestein neben den nächsten, auch in der Ursachenforschung zu dem Phänomen, das bald DMDD heißen wird. Aus den Niederlanden liefert Frank Verhulst von der Erasmus Universiteit Rotterdam weitere Anhaltspunkte. Verhulst leitet die Langzeitstudie „Generation R“, in die zehntausend Kinder eingebunden sind. „Definitiv gibt es diese Gruppe auch bei uns in den Niederlanden: Kinder, die aggressiv sind, vor allem in neuen Situationen, dann wieder unglücklich, deren Stimmung schwankt, die hyperaktiv sind, kurz: die alle Schwierigkeiten haben, die man sich vorstellen kann“, sagt Verhulst. Er identifizierte in der Generation R-Studie die Kinder, bei denen im Alter von fünf Jahren mittels Checkliste das Dysregulationsprofil festgestellt werden konnte. Die Daten seien noch sehr vorläufig, sagt Verhulst, aber es gebe Hinweise darauf, dass diese Kinder häufig einen unterdurchschnittlichen Intelligenzquotienten hätten. „Das ist nicht überraschend“, sagt Verhulst. „Je niedriger der IQ, desto stärker ausgeprägt sind meistens die Probleme auf verschiedenen Gebieten. Ein Problem sind vor allem die Kinder mit einem IQ zwischen 75 und 90, denn stärker kognitiv beeinträchtigte Kinder werden meist von ihrer Umgebung erkannt und dann anders behandelt.“

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Andere Untersuchungen geben einen Fingerzeig, welche Therapien helfen könnten. „Die Kinder haben häufig Schlafstörungen, was darauf hindeuten könnte, dass sie Schwierigkeiten mit ihrem zirkadianen Rhythmus haben“, nennt Holtmann eine These, die er im vergangenen Jahr im Journal „Medical Hypotheses“ publizierte. Für eine unveröffentlichte Studie nahm er dreißig betroffene Jugendliche ab einem Alter von zwölf Jahren in eine Lichttherapie auf. „Eine Gruppe wurde mit einem Lichttherapie-Gerät mit 10 000 Lux bestrahlt“, erklärt er. „Die andere erhielt hundert Lux, was auch sehr hell erscheint. Beide werden von der Stimmung besser. Die Gruppe, die die echte Lichttherapie bekam, schlief allerdings auch besser ein und durch und war erholter.“ Für Holtmann bedeutet das: „Vielleicht kommt man auch auf einer biologischen Ebene an die Kinder heran.“

Soziale Reize werden falsch gedeutet

Neuroimaging-Studien mit Kindern, die an einer Störung des Sozialverhaltens leiden, haben gezeigt, dass diejenigen, die auch ängstlich und depressiv sind, stark auf emotional belastende Bilder ansprechen - mit einer Reaktion des Angstzentrums im Gehirn, der Amygdala. Das belegen Daten von Christina Stadler, Professorin für Entwicklungspsychopathologie am Uniklinikum Basel, und Philipp Sterzer, Professor für Psychiatrie an der Charité. Eigentlich ängstliche Kinder reagieren also mit Aggressionen - das deute auch darauf hin, dass sie soziale Reize missinterpretieren, sagt Martin Holtmann. In neuen Psychotherapiekonzepten müsse das berücksichtigt werden.

Bis jetzt hat die amerikanische Debatte zumindest schon eines erreicht: Die Kinder werden bald keine sogenannten „diagnostischen Waisenkinder“ mehr sein. Damit sind sie besser davor geschützt, Fehl- und Verlegenheitsdiagnosen zu erhalten. Anderes harrt der Erforschung: „Noch kann man nicht sicher sagen, ob es sich überhaupt um eine homogene Gruppe handelt“, sagt Holtmann. „Es ist auch denkbar, dass eine ganz unterschiedliche Ätiologie hinter demselben Störungsbild steckt.“

Quelle: F.A.Z.
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