Adipositaschirurgie

Der goldene Schnitt

Von Martina Lenzen-Schulte
19.10.2017
, 16:24
Magenverkleinerungen versprechen langfristigen Erfolg und Genesung
Fettleibigen durch eine OP beim Abnehmen zu helfen, zahlt sich aus: Fast alle Organe erholen sich. Trotzdem macht es ihnen die Bürokratie hierzulande schwer.
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Als der damalige Außenminister Frank-Walter Steinmeier seiner Frau vor sieben Jahren seine Niere spendete, freute man sich anschließend über einen positiven Werbeeffekt für die Lebendspende von Organen. Als sich Außenminister Siegmar Gabriel später von einem Adipositaschirurgen operieren ließ, wäre das hingegen fast verborgen geblieben. Nur weil Gabriel der Trauerfeier anlässlich des Terroraktes im Dezember 2016 fernblieb, fiel auf, dass er im Krankenhaus war, woraufhin einige Medien die Umstände publik machten. Der Fall bestätigt geradezu mustergültig zwei Fakten zur Adipositaschirurgie: Erstens spricht man ausgesprochen ungern darüber, zweitens ist sie ausgesprochen erfolgreich. Eine große Studie aus den Vereinigten Staaten untermauert nun ihren vielfältigen Nutzen. Im Schnitt hatten die 418 Patienten, die vor der Operation im Mittel 133,9 kg wogen, zwei Jahre nach dem Eingriff 45 Kilogramm abgenommen. Der Erfolg blieb langfristig weitgehend erhalten, selbst nach zwölf Jahren waren sie mit durchschnittlich 97,5 kg immer noch 35 kg unter dem Gewicht vor der Operation. Die Kontrollpatienten verloren bei vergleichbarem Ausgangsgewicht allenfalls ein bis zwei Kilo, wie es im „New England Journal of Medicine“ (Bd. 377, S. 1143) nachzulesen ist.

Der Nutzen ist vielfältig

Dennoch greift ein Begriff wie „Übergewichtsreduktionsoperation“ längst zu kurz. Die Langzeitdaten bestätigen eindrucksvoll, dass sich danach fast alle Erkrankungen bessern oder sogar dauerhaft beseitigen lassen, die typischerweise mit Übergewicht und Fettleibigkeit einhergehen. Die beiden häufigsten Eingriffe sind dabei auch in Deutschland der Schlauchmagen und der Roux-Y-Bypass. Sie sorgen dafür, dass der Magen entscheidend verkleinert wird und Darmanteile, die für die Nahrungsverwertung benötigt werden, umgangen oder ausgeschaltet werden. Dies scheint den Stoffwechsel derart zu disziplinieren, dass praktisch jedes Organ profitiert. Dazu liefern die Forscher derart viele Belege, dass manche den Begriff Adipositaschirurgie längst ablehnen und stattdessen lieber von metabolischer Chirurgie sprechen.

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In der aktuellen Studie hatte sich zwei Jahre nach der Operation bei drei Vierteln derjenigen, die zuvor infolge der Fettleibigkeit zuckerkrank waren, auch ihr Diabetes zurückgebildet. Dieser Erfolg hielt nach zwölf Jahren bei mehr als der Hälfte weiterhin an. „Am Diabetes haben wir zuerst erkannt, dass sich solch ein Eingriff bereits vor jedem Gewichtsverlust günstig auf den Stoffwechsel auswirkt“, erläutert Beat Müller, Sektionsleiter für minimalinvasive und Adipositaschirurgie am Universitätsklinikum in Heidelberg. Noch erstaunlicher sei dies im Hinblick auf die Folgen eines Diabetes, etwa die sonst schwer beeinflussbare Neuropathie. „Wir konnten in unserer Diasurg-Studie zeigen, dass sich die typischen Nervenschmerzen, die bei diesen Patienten auftreten, nach dem Eingriff bessern – sogar unabhängig davon, wie gut sich der Zuckerstoffwechsel normalisiert“, so der Chirurg („Annals of Surgery“, Bd. 258, S. 760).

Auswirkung auf die Leber?

Genauso gut erholen sich die Nieren, die ebenfalls regelmäßig bei übergewichtigen und fettleibigen Diabetespatienten in Mitleidenschaft gezogen werden. Auch das konnten die Heidelberger Forscher nachweisen. „Wir prüfen derzeit, inwieweit sich die Eingriffe positiv auf die Leber auswirken“, nennt Müller eine weitere Domäne aktueller Forschung. Tatsächlich bestimmt die Lebererkrankung, die inzwischen häufiger infolge von Übergewicht als infolge eines zu hohen Alkoholkonsums auftritt, wie rasch es mit dem Stoffwechsel bergab geht. Verblüffend ist, dass sich selbst das verhärtete, fibrotische Lebergewebe wieder erholen kann. Manche der internationalen Experten diskutieren bereits darüber, ob nicht allein das Vorliegen einer solchen Lebererkrankung Grund genug für eine metabolische Operation ist. Als wäre das nicht genug, tragen die Operationen überdies zur Regulierung eines zu hohen Blutdruckes, überhöhter Blutfette und – so der jüngste Befund – zu einer Senkung von Krebsmarkern in der Darmschleimhaut bei.

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„Hauptsächlich, weil sie die Komplikationen der Begleiterkrankungen fürchten, entscheiden sich die Patienten für einen solchen Eingriff“, erklärt Lars Fischer, Chefarzt der Allgemein- und Viszeralchirurgie am Klinikum Mittelbaden in Baden-Baden. Sie kennen die Risiken der Operation, und etliche fürchten sich auch davor. Gleichwohl sähen sich viele der Betroffenen dem Vorwurf ausgesetzt, sie suchten lediglich einen einfachen Weg abzunehmen. Fischer, der ihre Motivation systematisch untersucht hat, widerspricht jedoch nachdrücklich: „Die Patienten machen es sich ganz sicher nicht leicht.“ Meist seien sie deutlich kränker als diejenigen, die weiterhin auf konservative Maßnahmen und Medikamente bauten („Obesity Surgery“, Bd. 27, S. 1684).

Die Erfolge eines Schlauchmagens zeigen sich oft schnell. Dieser Patient verlor nach der Operation innerhalb von vier Wochen rund zwanzig Kilo.
Die Erfolge eines Schlauchmagens zeigen sich oft schnell. Dieser Patient verlor nach der Operation innerhalb von vier Wochen rund zwanzig Kilo. Bild: dpa

Vor allem hätten sie nicht selten zahlreiche Versuche hinter sich, Gewicht abzunehmen. Offenbar verlaufen ab einem bestimmten Grad der Fettleibigkeit diese Versuche ungemein frustran, weil evolutionär jeder Gewichtsverlust „Hungersnot“ suggeriert und der Körper alles daransetzt, dies rückgängig zu machen. Wenn dann nach einer Gewichtsreduktion der Grundumsatz abgesenkt würde, dann sei es tatsächlich so, dass die Patienten stärker zunehmen, selbst wenn sie weniger essen, so paradox dies klingt. „Viele von uns haben den Betroffenen das lange nicht geglaubt“, räumt Fischer ein. Erst die Ergebnisse der Adipositaschirurgie, die offenbar eine Art Reset-Taste in Sachen Hungerschwelle betätigt, haben hier zu einem Umdenken geführt.

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Unverständlicher Papierkrieg

„Es ist daher umso unverständlicher, warum es diesen Patienten in Deutschland so schwergemacht wird, die Kostenerstattung für die Operation bewilligt zu bekommen“, rügt Thomas Horbach, Chefarzt der Allgemein- und Viszeralchirurgie der Schön Klinik Nürnberg Fürth. Eigentlich sehen die hiesigen Leitlinien vor, dass jedem Patienten ab einem Body-Mass-Index (BMI) über 40 der Eingriff zusteht, das beträfe in Deutschland allein 1,5 Millionen Menschen. Das gilt auch für einen BMI von über 35, wenn zusätzliche Begleiterkrankungen wie Diabetes vorliegen. Dass die Patienten dennoch einen Papierkrieg führen müssen und teils unerfüllbare Auflagen erhalten, ist umso schwerer nachzuvollziehen, als andernorts nicht nur Chirurgen, sondern bereits die Diabetologen selbst die Operation empfehlen.

„Die amerikanische Diabetesvereinigung ADA sieht einen metabolischen Eingriff ausdrücklich als Option“, berichtet Horbach. Selbst das vorsichtige und an absoluten Evidenzkriterien orientierte NICE-Institut in Großbritannien hält aus medizinischen Gründen eine metabolische Operation bei Diabetikern für sinnvoll und am ehesten für erfolgversprechend. Es wäre nur angesichts der fast 900 000 Patienten, die hierfür in England in Frage kämen, nicht machbar, räumen die Experten ein. In Ländern wie Belgien oder Schweden, in deren Gesundheitssystemen ähnlich viel Geld pro Patient aufgewendet wird wie hierzulande, erhalten auf die Einwohnerzahl bezogen fünf- bis zehnmal so viele Patienten einen metabolischen Eingriff wie in Deutschland. „Wir sind fast Schlusslicht in Europa“, erklärt Horbach, sogar in Griechenland werden mehr Patienten operiert. Gerade in Bayern, sonst in vielem der Klassenprimus der Bundesländer, zeigt sich der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bei einschlägigen Anfragen besonders zugeknöpft. Selbst Patienten mit einem BMI von über 50 haben Schwierigkeiten, einen Antrag durchzubekommen. Dass Kliniken hierfür enorm viel Zeit und Personal aufwenden müssen, beklagen nicht nur Adipositaschirurgen, das wurde unlängst auch wissenschaftlich belegt („Der Chirurg“, doi: 10.1007/s00104-017- 0381-8). Hätte Minister Gabriel in Bayern beim MDK vorsprechen müssen, wäre er vermutlich heute noch nicht operiert.

Quelle: F.A.Z.
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