Malaria

Das Netz wird nicht reichen

Von Sonja Kastilan
01.05.2015
, 22:55
Unter Moskitonetzen zu schlafen wurde bisher vor allem schwangeren Frauen und Kleinkindern dringend geraten. In den Risikogebieten soll es am besten jeder tun.
Immer noch sterben jährlich mehr als eine halbe Million Menschen an Malaria. Und das, obwohl die Krankheit eigentlich zu beherrschen wäre. Wie der Kampf gelingen könnte, zeigt das Beispiel Kenia.
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Die Sonne steht schon tief, als wir ans Ufer treten und in weiter Ferne Regen niedergehen sehen. Über dem Viktoriasee türmen sich hohe Wolkengebilde auf und verdunkeln den Himmel. Trotzdem scheint die Idylle perfekt. Nicht eine Stechmücke ist in der Luft, die wir als Überträgerin der Malaria fürchten müssten, was uns später am Abend die imprägnierten Ärmel herunterrollen und den Netzbaldachin rings ums Hotelbett penibel schließen lässt. Noch lassen sich die Blutsauger nicht blicken. Dabei lauern sie überall.

Rund hundert Nationen sind nach wie vor von Malaria betroffen. Übertragen wird sie durch Anopheles-Mücken. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass noch immer mehr als eine halbe Millionen Menschen jährlich an Malaria sterben. Neunzig Prozent davon in Afrika, und von diesen sind wiederum die meisten keine fünf Jahre alt. Dabei muss man sogar von einem Erfolg sprechen, schließlich ist die Sterberate im Vergleich zum Jahr 2000 weltweit um 47 Prozent zurückgegangen. Für 2015 wird angenommen, dass es sogar 55 Prozent weniger sein werden und 35 Prozent weniger Infizierte. Die Fallzahlen weiter reduzieren, Malaria in 26 Ländern sogar in nächster Zukunft eliminieren - dieses ehrgeizige Ziel wollen die WHO und das internationale Netzwerk „Roll Back Malaria“ nun mit Programmen für die Jahre 2016 bis 2030 in Angriff nehmen: Ihre „Global Technical Strategy“ sowie der „Global Case for Investment and Action“ wird jede Unterstützung brauchen.

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Der erste Impfstoff ist nah

Den Betroffenen ist zu wünschen, dass das klappt. Für Kleinkinder und schwangere Frauen ist eine Infektion mit den einzelligen Parasiten besonders gefährlich, ihr Immunsystem kann diesen nur wenig entgegensetzen. Umso wichtiger sind Maßnahmen zur Prävention, zum Beispiel mit Insektiziden vorbehandelte Bettnetze und eine effektive Behandlung der Krankheit, wenn sie bereits ausgebrochen ist oder nur asymptomatisch verläuft. Außerdem ist mit dem Mittel RTS,S vielleicht schon in diesem Jahr der erste Impfstoff erhältlich. Die Daten einer entsprechenden Phase-III-Studie der von GlaxoSmithKline produzierten Vakzine sind jetzt ausgewertet.

Die medizinische Fachzeitschrift „The Lancet“ veröffentlichte die Ergebnisse, für die mehr als 15.000 Kinder bis zu vier Jahre lang beobachtet wurden. Die anfängliche Wirkung von etwa 50 Prozent ließ offenbar mit den Jahren nach, das jeweilige Impfalter hatte ebenfalls Einfluss. Die schweren Fälle ließen sich aber immerhin um ein Drittel reduzieren. „Selbst wenn der Schutz nur 30 bis 40 Prozent beträgt, ist der Impfstoff nützlich“, sagt Kinderarzt Bernhards Ogutu, der in Kenia an den Studien beteiligt ist. „In den Risikogebieten wird er viele Leben retten.“ Ein Zulassungsantrag für RTS,S liegt der europäischen Behörde EMA bereits vor, und die WHO will nun im Herbst über eine Empfehlung entscheiden.

Anopheles-Mücken übertragen die Erreger in Form von Sporozoiten auf den Menschen. Gelangen diese zur Leber, vermehren sie sich dort in den Zellen. Es entstehen Zehntausende Merozoiten (1), die rote Blutzellen befallen und sich vervielfachen (2). Mücken infizieren sich mit Gametozyten (3), die sich in ihnen weiterentwickeln.
Anopheles-Mücken übertragen die Erreger in Form von Sporozoiten auf den Menschen. Gelangen diese zur Leber, vermehren sie sich dort in den Zellen. Es entstehen Zehntausende Merozoiten (1), die rote Blutzellen befallen und sich vervielfachen (2). Mücken infizieren sich mit Gametozyten (3), die sich in ihnen weiterentwickeln. Bild: F.A.Z.

Die Pharmaindustrie setzt außerdem auf weitere Impfstoff-Kandidaten nebst neuen Wirkstoffen für die Therapie. „Wir konnten das Erkrankungsrisiko dramatisch reduzieren. Trotzdem ist jedes neue Instrument, das uns im Kampf gegen Malaria unterstützt, willkommen“, sagt Andrew Nyandigisi, der in Nairobi für das Gesundheitsministerium arbeitet, in der Division of Malaria Control.

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In Kenia übertragen infizierte Stechmücken vor allem der Arten Anopheles gambiae, A. arabiensis oder A. funestus mit ihrem Speichel meist Plasmodium falciparum, den gefährlichsten der vier Haupterreger der Malaria. Das ostafrikanische Land und seine 44 Millionen Einwohner sollen aber irgendwann komplett frei von Malaria sein.

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Innerhalb der vergangenen 25 Jahre konnte die Krankheit immerhin stark eingedämmt werden. „Die Häufigkeit in der Bevölkerung ging von 40 Prozent auf etwa 10 bis 20 Prozent zurück“, erklärte uns Nyandigisi. Zum Schutz werden beispielsweise alle drei Jahre zehn Millionen imprägnierte Moskitonetze an die Bevölkerung in den gefährdeten Regionen verteilt. Bisher lag das Hauptaugenmerk auf Schwangeren und Kleinkindern, jetzt will man mit dieser Maßnahme möglichst alle erreichen: Für jeweils zwei Personen soll es in den Haushalten ein Netz geben.

Ein Farbbad weist die Erreger in Blutproben nach.
Ein Farbbad weist die Erreger in Blutproben nach. Bild: Sonja Kastilan

Auch konnte die Diagnostik in jüngster Zeit verbessert werden. Nicht jedes Fieber bedeutet Malaria, deshalb soll zuerst getestet werden, bevor jemand Tabletten bekommt. Wo es an Mikroskopen und Laborpersonal mangelt, sind moderne Schnelltests eine praktische Alternative: Sie sind inzwischen meist auf Lager, und wie Untersuchungen an rund 176 Einrichtungen zeigten, wurden 57 Prozent der Verdachtsfälle 2013 getestet; 2010 war es nicht einmal ein Viertel. Die nationale Malaria-Strategie sieht vor, dass die Sterblichkeit um zwei Drittel gesenkt wird im Vergleich zu den Jahren 2007/2008; damals wurden offiziell 9,2 Millionen Malaria-Erkrankungen diagnostiziert. Das Ziel dürfte in einigen Regionen des Landes einfacher zu erreichen sein als in anderen. In der Küstenzone am Indischen Ozean wird es schwierig. „Und das Gebiet am Viktoriasee, insbesondere der Bezirk Kisumu, bereitet uns Kopfzerbrechen“, sagt Nyandigisi. Dort treten rund 80 Prozent aller Malariafälle auf, die am See gelegene Provinz Nyanza trägt die größte Krankheitslast.

Im Hochrisikogebiet

Mit diesem Wissen war unsere Besuchergruppe nun Ende März auf Einladung der Novartis Malaria Initiative und der Hilfsorganisation „Malaria No More“ für knapp 35 Stunden ins Hochrisikogebiet gereist. Die einen schluckten deshalb Medikamente zur Prophylaxe, andere hatten etwas für den Fall der Fälle dabei. Bei der Ankunft in Kisumu versprühten wir alle eifrig Insektenschutzmittel. Auf Kleidung und auf die in manchen Fällen schon nach wenigen Minuten sonnenverbrannte Haut.

Bild: F.A.Z.

Erste Station unseres Besuchs war eine Fabrik in Mumias, wo in mitten des Anbaugebiets bis zu achttausend Tonnen Zuckerrohr am Tag prozessiert werden, zu Zucker, Ethanol und Strom. Dort unterhält man immerhin eine medizinische Station für die Angestellten und Arbeiter sowie deren Familien. Damit ist die kleine Einrichtung Anlaufstelle für fast zehntausend Menschen, die unter dem Einfluss der beiden Regenzeiten im Jahr leben. So häufen sich die Malariafälle meist von April bis Juni und von Oktober bis November. Im Jahr 2014 wurden zur Behandlung mehr als 300 000 Tabletten ausgegeben, vor allem das Mittel Coartem, ein vom Schweizer Pharmakonzern Novartis produziertes Anti-Malaria-Präparat, das zur ersten Wahl gehört, weil es die Wirkstoffe Artemether und Lumefantrin kombiniert und für Kinder seit 2009 als lösliches Mittel verfügbar ist. Wobei das medizinische Personal allerdings vermutet, dass nicht jeder Patient die Einnahmeregeln für 24 beziehungsweise 6 Pillen über drei Tage befolgt, sondern manchmal ein paar für später oder für die Verwandtschaft hortet.

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Das wäre ein allzu menschliches Verhalten, das jedoch Probleme schafft. Ist die eingenommene Medikamentendosis zu schwach, können sich eher resistente Malaria-Parasiten entwickeln. In Südostasien widerstehen einige bereits dem Grundelement Artemisinin. Die Angst ist groß, dass Plasmodien mit entsprechenden K13-Mutationen bald auch in Afrika auftauchen. Bisher sind Forscher noch nicht darauf gestoßen, dafür auf andere besorgniserregende Veränderungen, denn variabel zeigt sich das parasitäre Erbgut überall. Ein Team der London School of Hygiene and Tropical Medicine hat derzeit besonders ein Gen mit der Bezeichnung Ap2m unter Beobachtung, weil es offenbar den Erfolg der Behandlung sabotieren kann.

Eine Dosis soll genügen

„Resistenzen werden immer wieder in Erscheinung treten, das ist nur eine Frage der Zeit“, sagt der Chemiker Kelly Chibale von der University of Cape Town und zieht in seinem Vortrag einen ungewöhnlichen Vergleich: Ein neues Medikament zu entwickeln, das bedeute gewissermaßen, viele Frösche zu küssen, bevor ein Prinz gefunden wird. Entscheidend sei für die Kombinationstherapie der Zukunft, dass die Parasiten in all ihren Stadien attackiert werden, im Blut wie in der Leber. Gerade wenn man Malaria auslöschen wolle, gelte es auch, die Übertragung auf Stechmücken zu verhindern, in denen die Plasmodien ihren Zyklus vollenden. „Die Substanzen müssen einerseits die Parasiten schnell abtöten und andererseits möglichst lange im Körper aktiv bleiben.“ Im Gegensatz zum Jahr 2008 sehe es mit den Wirkstoffen jedoch erfreulich aus: „Mehr als 25 neue Substanzen befinden sich in der Entwicklung.“ Teilweise setzen sie an völlig anderen Mechanismen an als bisherige Wirkstoffe.

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Sogar der Traum, dass nur eine Dosis genügt, könnte sich erfüllen. Novartis arbeitet daran und prüft zwei Wirkstoffe in Phase II. „Das ist sehr aufregend, selbst wenn diese Pillen noch nicht auf dem Markt sind“, sagt Chibale. Ebenso wenig wie MMV390048, eine Substanz, auf die der Chemiker besonders stolz ist: „Der erste Anti-Malaria-Wirkstoff, der in Afrika entdeckt, weiterentwickelt und am Menschen klinisch getestet wurde.“ Sein Team an der Universität in Kapstadt kooperiert dabei international und hat Unterstützung aus der Industrie: „Wir ziehen bei Malaria alle an einem Strang.“ Die erste klinische Phase ist mittlerweile abgeschlossen, und wenn alles nach Plan läuft, könnte die zweite Phase schon im kommenden Jahr starten.

Wie Insektizide auf Mücken wirken, wird in Spezialbehältern geprüft.
Wie Insektizide auf Mücken wirken, wird in Spezialbehältern geprüft. Bild: Sonja Kastilan

Wichtig für die Behandlung und für die Entwicklung neuer Medikamente ist die Beobachtung möglicher Resistenzen. „Nur so können wir effektive Kombinationen finden“, erklärt Chibale, während wir ein Forschungszentrum des Kenya Medical Research Institute (Kemri) in Kisumu besichtigen. Welche Mutationen treten auf, wenn man die Parasiten im Labor mit einem Wirkstoff konfrontiert? Was geschieht in der Natur, mit welchen Erregern haben es die Menschen zu tun? Wirken die Insektizide noch, wie lange dauert es, bis Moskitos sterben? Diese und ähnliche Fragestellungen verfolgt das Kemri in modernen Laborräumen, finanziert vor allem durch Kooperationen mit der US-Army und den amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention, die hier mit Forschungsprojekten angesiedelt sind.

Am Viktoriasee, wie hier nahe der Hafenstadt Kisumu, finden Stechmücken ideale Brutbedingungen.
Am Viktoriasee, wie hier nahe der Hafenstadt Kisumu, finden Stechmücken ideale Brutbedingungen. Bild: Sonja Kastilan

Am Viktoriasee ist Plasmodium falciparum endemisch, das ganze Jahr über herrscht Ansteckungsgefahr. Im April beginnt die Saison der besonders heftigen Regenfälle. Sie lassen in der Region zusätzliche Wasserflächen entstehen, und als ob es nicht schon genug Brutplätze in den Lagunen oder in den Feuchtgebieten entlang des Viktoriasees gäbe, dient auch der See selbst als Refugium. Aus Südamerika eingeschleppte Wasserhyazinthen wuchern in diesem Klima üppig, sie bieten den Moskitos mehr Möglichkeiten für die Eiablage; ihre Nachkommenschaft ist durch die Pflanzen vor den Wellen geschützt.

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Das Leid der Kinder

Wer aus Deutschland an den Viktoriasee reist, weiß zwar um das Risiko, sieht aber selten die schweren Folgen. Kleinkinder etwa, die mit einer zerebralen Malaria im Kisumu West District Hospital in Kombewa liegen oder dort trotz Anämie lange auf eine Transfusion warten müssen, weil ihre Blutgruppe AB selten ist. Nach Kombewa brachte auch Ann Onyango ihren fiebrigen Sohn Justus. Acht Tage lag der Fünfjährige im März mit einer Malaria flach, und das nicht zum ersten Mal. Jetzt musste seine Mutter einen Fahrdienst anheuern, sie saß mit Justus hinten auf dem Motorrad.

Justus ist zuletzt im März erkrankt.
Justus ist zuletzt im März erkrankt. Bild: Sonja Kastilan

Immerhin lebt die 42-Jährige mit ihrem Mann und den sieben Kindern nicht weit entfernt. Und in ihrem Dorf Kalek sind regelmäßig Kemri-Mitarbeiter im Außendienst unterwegs. Sie versuchen, frühzeitig zu helfen, auch wenn das Geld knapp sein sollte. Dabei betreuen sie vor allem Familien, die an einer der klinischen Studien beteiligt sind, die das Kemri-Clinical Research Centre organisiert. Im Hochrisikogebiet für Malaria wurde beispielsweise der Impfstoff RTS,S getestet; 1600 Kinder aus der Provinz nahmen an der Phase-III-Studie teil.

Für die Menschen in Kenia ist jeder Fortschritt im Kampf gegen die Malaria erwünscht. Gleichzeitig sei man sich bewusst, dass die bisherigen Erfolge schnell verloren wären, wenn die eigenen Anstrengungen nachließen und die internationale Unterstützung ausbleiben würde, räumt Andrew Nyandigisi, der Vertreter des Gesundheitsministeriums, ein: „Wir wären bald wieder in einer sehr ernsten Lage. Dort, wo wir in den 1990er Jahren angefangen haben.“

Quelle: F.A.S.
Autorenporträt / Kastilan, Sonja
Sonja Kastilan
Redakteurin im Ressort „Wissenschaft“ der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.
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