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Risiko Geburt

Ein Desaster für den Beckenboden

Von Martina Lenzen-Schulte
 - 12:00
Eine natürliche Geburt – wie hier nachgestellt – kann bei der Mutter im schlimmsten Fall dauerhafte gesundheitliche Schäden anrichten.

Niemand spricht gern über dieses heikle Thema – und dennoch ist es ein alltägliches, allgegenwärtiges Problem im Kreißsaal: Natürliche Geburten gehen häufig mit Verletzungen des Beckenbodens einher. Nicht weniger als 85 Prozent aller Frauen müssen mit irgendeiner Verletzung ihrer Genitalien, Überdehnung und Abrissen der tragenden Muskeln und Bindegewebsplatten des Beckenbodens oder sogar dem Einreißen der Schließmuskeln des Enddarms rechnen, so beziffert es eine Übersichtsarbeit aus dem vergangenen Jahr.

Das Spektrum reicht von oberflächlichen Dammrissen etwa an den Schamlippen oder der Scheidenschleimhaut, die häufig unbehandelt wieder abheilen, bis hin zu tiefen Dammrissen, die quer durch den Beckenboden gehen und im schlimmsten Fall auch den Analkanal erreichen.

Nicht alle Verletzungen sind dauerhaft – einige aber schon

Als Konsequenz der Geburtstraumata und des geschwächten Beckenbodens können später innere Organe wie die Gebärmutter durch die Scheide nach außen vorfallen, oder die Harnblase beult zum Beispiel die Vaginalwand aus und drückt sich in die Scheide hinein. Weitere Beeinträchtigungen sind Harninkontinenz oder Verlust der Kontrolle über den Darmschließmuskel, was mit unwillkürlichem Abgehen von Winden oder flüssig-schmierigem bis sogar festem Stuhl – einer so genannten Fäkalinkontinenz – einhergeht. Längst nicht alle Verletzungen sind schwerwiegend und zeigen dauerhaft Folgen, einige aber schon.

Schwangere vor einer natürlichen Geburt über deren Risiken beraten zu können wäre wünschenswert, verlässliche Angaben sind jedoch rar. Heiko Franz, Chefarzt einer der deutschlandweit größten Frauenkliniken in Braunschweig, versuchte unlängst in seinem Vortrag auf dem Kongress für Perinatale Medizin in Berlin zu klären, wie häufig und unter welchen Umständen eine natürliche Geburt zum „Desaster für den Beckenboden“ werden könnte.

In seine Klinik kommen Frauen nicht nur zur Entbindung, sondern auch Jahre später, wenn es gilt, zum Beispiel die Kontinenz wiederherzustellen. Das schärft den Blick dafür, wie groß auf Dauer die Beeinträchtigung für die einzelne Frau sein kann. „Denn gerade dann, wenn zum Beispiel die Schließmuskelfunktion des Darms verlorengegangen ist, gibt es wenig, was man später noch tun kann“, beschreibt Franz das Dilemma.

Ausmaß der Schäden oft nicht richtig eingeschätzt

Je nach Studie wird die Rate der Verletzungen der analen Schließmuskulatur bei einer natürlichen Geburt auf 1,5 bis neun Prozent beziffert. Diese Schwankung belegt schon, wie unsicher die Datenlage ist. „Dabei kommt es ganz darauf an, wie geschult das Auge des Betrachters ist“, erläutert Franz. Er verweist auf Untersuchungen aus dem „British Journal of Obstetrics and Gynaecology“, wonach nur 13 Prozent der Hebammen, 73 Prozent der Assistenzärzte, aber 99 Prozent von ausgewiesenen und eigens trainierten Spezialisten Art und Ausmaß der Schäden am Schließmuskel des Darms richtig einschätzen konnten.

Nimmt man Befunde von Ultraschallsonden, die in den Darm eingeführt werden, hinzu, so zeigt sich außerdem, dass die Häufigkeit der Schließmuskelrisse unterschätzt wird. Bis zu 35 Prozent der Frauen weisen selbst nach unkompliziert verlaufenden Geburten Sphinkterdefekte auf. Sie zu erkennen ist gleichwohl wichtig, schon weil sie ein Gefahrenpotential für die nachfolgenden Geburten aufweisen. So haben Frauen, bei denen der Schließmuskel des Darms bereits bei der ersten Geburt in Mitleidenschaft gezogen wurde, ein elffach höheres Risiko, bei der nächsten natürlichen Geburt fäkalinkontinent zu werden. „Dann sollte eine natürliche Entbindung möglichst vermieden werden“, rät Franz.

Mehr bildgebende Verfahren im Kreißsaal benötigt

Um die diagnostische Trefferquote zu verbessern, wünscht sich eine – leider immer noch überschaubare – Gruppe von Frauenärzten dringend mehr bildgebende Verfahren im Kreißsaal und bei der Diagnostik von Beckenbodenschäden nach der Geburt. Denn: „Die Dammrisse haben wenig damit zu tun, was Jahre später passiert“, sagt Cornelia Betschart, Oberärztin an der Frauenklinik im Universitätsspital in Zürich. Ihr Forschungsthema ist das „Imaging des Beckenbodens“, die Darstellung von Bindegewebe, Muskeln und Knochen, um besser einschätzen zu können, welche Schäden mit welchen Beschwerden und Funktionsausfällen einhergehen, und auch, um verborgene Läsionen zu entdecken. „So manche Frau kommt zu mir in die Sprechstunde, weil es keine Erklärung für ihre Schmerzen gibt, aber in der hochauflösenden Magnetresonanztomografie sehe ich dennoch, dass das Bindegewebe oder die Muskulatur einen typischen Geburtsschaden erlitten hat“, erläutert Betschart.

Dabei geht es in der Bildgebung zum einen darum, den Gewebeschaden, die Abweichung von der normalen Anatomie, zu beschreiben. Dann wolle man aber auch wissen: „Was bedeutet dies für die Funktion?“, sagt Betschart – damit man die Frauen besser therapieren und besser über die Prognose aufklären könne. So weiß man immerhin schon, dass ein Vorfall oder Prolaps von Beckenorganen in die Scheide ganz eindeutig mit dem Abriss des Levator ani von der Innenseite des Schambeins zusammenhängt.

Das ist der Muskel, der den Beckenboden stützt und durch den Scheide, Harnröhre und Darm sich nach außen öffnen. „Diesen Muskel kann man nicht wieder an den Knochen annähen, man kann die ursprüngliche Anatomie nicht wieder herstellen, nur mittels anderer Konstruktionen den Prolaps korrigieren“, erklärt Betschart.

Geburt stellt per se ein Risiko für Prolaps dar

Die große Krux für Geburtshelfer bei der Beratung der Frauen besteht nun darin, nicht definitiv sagen zu können, wem solche Verletzungen drohen und wer vermutlich ohne Beckenbodenschäden aus einer natürlichen Geburt hervorgeht. Es ist inzwischen unbestritten, dass die Geburt per se ein Risiko für einen Prolaps darstellt. Frauen, die auf natürlichem Weg entbunden haben, benötigen zehnmal häufiger eine Prolaps-Operation als jene, deren Kind per Kaiserschnitt über die Bauchdecke geholt wurde. „Aber wir haben erst wenige Kriterien, wonach wir das individuelle Risiko der einzelnen Schwangeren exakter bestimmen könnten“, beschreibt Franz das Dilemma.

Dazu zählt zum Beispiel ein schweres Baby, das 4,5 Kilogramm oder mehr wiegt, oder auch eine Geburt, bei der sich die Austreibungsphase besonders lange hinzieht. Um verlässlichere Aussagen machen zu können, hat eine Gruppe von Urogynäkologen, Frauenärzten, die auf die Behandlung von Patientinnen mit Inkontinenz und Prolaps spezialisiert sind, die UR-CHOICE-Initiative, gegründet. Sie möchten anhand von acht Kriterien eine Punkteskala erstellen, die es erlaubt, entweder eine für den Beckenboden unproblematische Geburt zu prognostizieren oder der Mutter zu einem Kaiserschnitt zu raten.

In den Score gehen Alter und Größe der Mutter, Gewicht von Mutter und Kind, aber auch Belastungsfaktoren wie Inkontinenz nach Geburten bei den Schwestern oder der Mutter der Schwangeren ein. Bisher ist die Arbeitsgruppe daran, die UR-CHOICE-Skala zu bestätigen, um künftig das Beckenboden-Desaster einer natürlichen Geburt berechenbar - und damit vermeidbar zu machen.

Quelle: F.A.Z.
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