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Hautkrebs

Ein Screening mit Schwächen

Von Michael Brendler
 - 10:41
Mit Hauttyp I sollte man erst gar nicht versuchen, braun zu werden - und sich vielleicht mal vom Dermatologen untersuchen lassen. Doch das gestaltet sich nicht so einfach, wie die Krankenkasse verspricht.zur Bildergalerie

Der erste Anruf bei einem Hautarzt ist ernüchternd: „Einen Termin zum Hautkrebstest? Da müssen Sie sich mindestens zwei Monate gedulden.“ Ob man privat versichert sei, fragt die Sprechstundenhilfe am Telefon des zweiten Hautarztes. Nein? Dann werde es mit der Überprüfung der Leberflecken nichts werden. Bei Kassenpatienten dürfe man Muttermale nicht mehr untersuchen, sagt sie noch, was allerdings nicht stimmen kann. Beim nächsten Versuch möchte man dem Patienten für die Untersuchung 18 Euro abnehmen. Erst nach dem zehnten Telefonat ist endlich ein Termin bei einem Münchner Dermatologen arrangiert, für den man nicht ins Portemonnaie greifen muss. Doch drei Wochen muss man sich in Geduld üben.

Eigentlich soll der Check, ob sich auf der Haut verdächtige Pigmentflecken oder Muttermale zeigen, allen Deutschen ab 35 kostenlos zur Verfügung stehen. Seit elf Jahren dürfen sie im Rahmen des nationalen Hautkrebsscreenings dazu alle zwei Jahre einen Arzt aufsuchen. Allerdings nehmen nur 15 Prozent der Berechtigten diese Chance wahr. Muss man sich darüber wundern, wenn sich die Suche nach einem Mediziner von Anfang an so schwierig gestaltet? Bei genauerem Blick auf das Programm ist auch die Zwischenbilanz nicht besonders motivierend.

Schwarzer Hautkrebs fordert weiter Tote

Kaum hatte man begonnen, besser nachzuschauen, ist die Zahl der entdeckten Melanome erwartungsgemäß in die Höhe geschossen, und zwar um 28 Prozent. Auch nach anderen Krebserkrankungen der Haut wird gefahndet, aber die malignen Melanome nehmen deutlich häufiger einen tödlichen Verlauf – und in dieser Hinsicht haben die Tests der Bevölkerung bisher wenig gebracht. Das hat Alexander Katalinic, Leiter des Instituts für Sozialmedizin und Epidemiologie der Universität Lübeck, vor vier Jahren auf Basis eigener Recherchen im Deutschen Ärzteblatt berechnet. Am schwarzen Hautkrebs sterben immer noch so viele Menschen wie vor Einführung des Screenings, 2015 waren es rund dreitausend. Was laut Katalinic dadurch erklärt werden könnte, dass die vermehrt entdeckten Geschwüre oft sogenannte Überdiagnosen sind, die ohne Notwendigkeit herausgeschnitten werden. Gleichzeitig würden dem Programm, so berichtete er vergangenes Jahr im Bundesgesundheitsblatt, rund 85 Prozent der tatsächlichen Neuerkrankungen entgehen.

Dabei hatten die Wegbereiter des Screenings bei einer Art Probedurchlauf in Schleswig-Holstein schon Anfang der 2000er Jahre gezeigt, dass man es besser machen kann. Fast 1800 Dermatologen, Hausärzten und anderen Medizinern wurde in einer achtstündigen Schulung beigebracht, worauf bei einem solchen Check zu achten ist. Plakataktionen, Zeitungsanzeigen, Flyer und Radiospots sorgten dafür, dass die Bevölkerung von dem neuen Angebot erfuhr. Die Botschaft kam an. Innerhalb von zwölf Monaten ließen rund 360.000 Norddeutsche über 20 ihre Haut in Augenschein nehmen – von solchen Zahlen kann man heute nur träumen. Und es zeigten sich schnell Erfolge: Innerhalb von fünf Jahren sank die Zahl der tödlichen Melanom-Fälle auf die Hälfte.

Fast jeder Zweite weiß nichts von der möglichen Untersuchung

Aus dem Pilotprojekt wurde vieles ins nationale Screening übernommen. So erhalten Haut- und Hausärzte eine kurze Schulung, andere Mediziner sind jedoch nicht zugelassen. Fallen den Hausärzten nun verdächtige Leberflecken oder Befunde auf, müssen sie die Patienten zur Kontrolluntersuchung zum Dermatologen weiterleiten, so war es schon in Schleswig-Holstein Usus. Sorgt sich auch dieser, wird die fragliche Stelle herausgeschnitten und von einem Pathologen untersucht. Auf eine Werbekampagne hat man allerdings verzichtet, und laut Umfragen haben mehr als vierzig Prozent der Berechtigten offenbar keine Ahnung, dass die Hautuntersuchung möglich ist. Zu anderen Programmen der Krebsfrüherkennung wie Darmspiegelung oder Mammographie werden die Versicherten schriftlich eingeladen, aber das ist hier nicht vorgesehen.

Verbesserungsbedarf besteht, zumal die Zahl der Neuerkrankungen beim Melanom besorgniserregend ansteigt. Seit der Jahrtausendwende hat sie um rund achtzig Prozent zugenommen. In den kommenden fünfzehn Jahren soll der Anstieg noch einmal ähnlich hoch ausfallen. Ein Screening, das hält, was die Pilotstudie in Schleswig-Holstein versprach, könnte womöglich vielen dieser Patienten das Leben retten. Nur scheinen Ärzte und Krankenkassen, die maßgeblich über die Gestaltung des Programms entscheiden, an entsprechenden Veränderungen wenig Interesse zu haben.

Keine Belege für lebensrettende Effekte

Es gebe keine Belege dafür, dass eine Generaluntersuchung der Bevölkerung auf Hautkrebs, die nichts anderes ist als ein Screening, tatsächlich Menschenleben retten könne, resümierte kürzlich das Cochrane Netzwerk nach Durchsicht aller wissenschaftlichen Studien; die Daten aus Schleswig-Holstein genügten nicht. Diese Schwierigkeit war dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) 2007 durchaus bewusst, als der sich als zuständige Instanz entschloss, ein solches Programm in Deutschland einzuführen. Auch um diese Unsicherheit zu klären, wies der GBA aber der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Dachorganisation der Krankenkassen, dem GKV-Spitzenverband, die Aufgabe zu, das Programm zu überwachen. So kam es, dass Alexander Katalinic damals mit Kollegen verschiedener Fachdisziplinen Vorschläge erarbeitete, was denn unter die Lupe zu nehmen wäre. Zum Beispiel sollte die Krankengeschichte jedes Teilnehmers nachvollziehbar sein: Wurde vom ersten Arzt ein verdächtiges Muttermal gefunden? Lag dieser laut zweitem Arzt daneben, oder erhärtete der den Verdacht? Und hat der Pathologe schließlich Krebszellen in der Gewebeprobe gefunden?

Mit einer solchen Prüfung wollte man auch kontrollieren, ob einzelne Ärzte oder Arztgruppen womöglich nicht genau genug hinsehen, und die Frage klären, ob das Screening tatsächlich in der Lage ist, Menschenleben zu retten. Die Wissenschaftler wollten außerdem wissen: Ist der Schaden womöglich doch größer als der Nutzen, weil Menschen nach einer Fehleinschätzung unnötig operiert und verängstigt werden? Und wie viele Tumore werden übersehen? Inzwischen wurde das Projekt zweimal evaluiert, ohne dass eine einzige der als wichtig erachteten Fragen hinreichend beantwortet wäre.

„Ärzte und Krankenkassen haben all diese Punkte aus dem Entwurf der Richtlinie wieder herausgestrichen“, klagt Katalinic. Der herausgekommene „Minimalkompromiss“ sei nicht einmal in der Lage, über eine simple Frage wie die Zahl der Teilnehmer zuverlässig Auskunft zu geben. Seit Anfang dieses Jahres werden die Mediziner zwar etwas ausführlicher befragt, wie GBA und Spitzenverband betonen; die Kassenärztliche Bundesvereinigung möchte sich zu den Missständen nicht äußern, zudem habe man zwei kleinere Studien zur Erforschung des Screenings in Auftrag gegeben. Geändert, sagt Alexander Katalinic, habe das an den Problemen aber wenig. Über die Motivation der Verantwortlichen kann der Epidemiologe nur spekulieren: „Ich vermute, dass im Moment einfach beide Parteien mit der Situation, so wie sie ist, glücklich sind.“

Selbst Dermatologen übersehen wichtige Befunde

Dies möchte anscheinend niemand gefährden. Denn sollte sich bei einer gründlicheren Evaluation herausstellen, dass das bundesweite Screening eigentlich ein Misserfolg ist, würde den Ärzten das Geld verloren gehen, das sie durch das Programm zusätzlich verdienen. Die Kassen wiederum könnten ein vergleichsweise billiges Marketinginstrument einbüßen, um junge, gesunde Menschen als Mitglieder anzuwerben. Einige Versicherungen haben das Programm zu diesem Zweck noch mit Zusatzangeboten, etwa der Früherkennung ab 18, aufgepeppt.

Durch eine vernünftige Evaluation ließe sich allerdings schnell nachvollziehen, welcher Arzt schlampig arbeitet und Wucherungen übersieht oder oft harmlose Muttermale herausschneidet. Bei der Brustkrebs-Früherkennung wird das erfasst, beim Hautkrebsscreening schaut den Ärzten niemand auf die Finger. Dabei zeigen die Rückmeldungen der Patienten und die Erfahrung aus der Praxis: Selbst Dermatologen übersehen mal wichtige Befunde, berichtet Eckhard Breitbart als Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention. Er gehört zu den Vorkämpfern des Screenings und hatte mit seinen Kollegen gefordert, das Wissen der Ärzte durch Kurse regelmäßig aufzufrischen. Dagegen wurde von den Ärzteverbänden ein Veto eingelegt. Die fallen heute dadurch auf, dass sie die wenigen Daten, die überhaupt ermittelt werden, häufig lückenhaft oder verspätet melden. Das berichtet Matthias Augustin, der an der Universität Hamburg das Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen leitet. Auch würden viele Ärzte die Dokumentationsbögen, auf denen die Evaluation beruht, unvollständig ausfüllen.

Mit Katalinic versucht Augustin nun, bestehende Wissenslücken zum Screening durch eigene Studien zu schließen. Die Ergebnisse aus Schleswig-Holstein sind ein Indiz dafür, dass ein gutes Screening vielen Menschen helfen kann. Gleichzeitig zeigen sie, dass ein schlecht geführtes Programm eben auch Schaden anrichten kann. Beim Hausarzt erhält rund jeder Vierte die Diagnose Krebsverdacht oder bereitet dem Mediziner Sorgen. Bis zum Gegencheck beim Dermatologen müssen sich die Patienten dann bis zu zwei Wochen gedulden. Und etwa jeder Dritte wird sich die verdächtig gefärbte Haut entfernen lassen, das haben Eckhard Breitbart und seine Kollegen in einer 2012 erschienenen Studie mit Daten aus Schleswig-Holstein gezeigt. Es vergehen weitere zehn bis vierzehn Tage, bis die Pathologie bestätigt, dass es sich um Krebs handelt, oder Entwarnung gibt. Die Zeit bis dahin verbringen viele in Angst, meist grundlos: In der Altersgruppe unter 50 wird die Gewebeprobe nur in zwei von hundert Fällen tatsächlich ein Melanom aufweisen. Alle anderen brauchten weder eine Biopsie, noch müssten sie sich wochenlang Sorgen machen.

Die Zahl der unnötigen Eingriffe ließe sich senken, würde vor der Operation mit einem Dermatoskop, das einen Blick in tiefere Hautschichten erlaubt, noch einmal genauer nachgeschaut. Nur ist das im Screening nicht vorgesehen. Die Krankenkassen sagen, weil es sich um das Handwerkszeug eines jeden Dermatologen handelt. Die Fachärzte aber fühlen sich unterbezahlt und knöpfen Patienten Geld für das Verfahren ab, laut einer Umfrage der Verbraucherzentrale bis zu 28 Euro. Seit sieben Jahren versprechen die Krankenkassen, dies bald zu ändern und mit den Ärzten eine Einigung im Bewertungsausschuss herbeizuführen. Bislang wartet man vergeblich darauf. Wahrscheinlich, so ist zu hören, weil beide Parteien mit dem aktuellen Stand gut leben können. Die Kassen müssen nicht zahlen, und die Ärzte können von den Patienten mehr verlangen, als ihnen die Versicherungen geben würden. Beim Spitzenverband nachgehakt, gelobt dieser, dass ab 2020 endlich alles anders werde.

In Berlin und Köln hat die Verbraucherzentrale vor vier Jahren die Dermatologen überprüft. Von rund einem Fünftel der Praxen mit Kassenzulassung wurde kein Termin ohne zusätzliche Kosten angeboten, obwohl sie laut Verbraucherzentrale dazu verpflichtet sind. Die Hälfte davon weigerte sich sogar generell, Kassenpatienten zu screenen. Die 23,16 Euro, die für diese Früherkennung gezahlt werden, empfinden viele Dermatologen als lächerlich gering. Mit Botox-Spritzen und anderen kosmetischen Leistungen lässt sich heutzutage mehr verdienen.

Quelle: F.A.Z.
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