Pränatalmedizin

Ein fragwürdiger Kompromiss für Mütter

Von Christina Hucklenbroich
28.06.2013
, 09:00
Untersuchung mittels Ultraschall in einem bayerischen Krankenhaus
Von Juli an erhalten alle Schwangeren in Deutschland ein neues Vorsorge-Angebot: eine erweiterte Ultraschalluntersuchung. Experten halten die neue Kassenleistung für eine Mogelpackung.

Es ist die größte Veränderung in der Schwangerenvorsorge seit fast dreißig Jahren: Von der kommenden Woche an erhalten alle werdenden Mütter in den deutschen Frauenarztpraxen ein Aufklärungsblatt, mit dem ihnen eine erweiterte Ultraschalluntersuchung angeboten wird - eine neue Kassenleistung, die jeder Schwangeren zusteht. Erstmals seit 1985, als die sogenannten Mutterschaftsrichtlinien in Kraft traten, wird damit ein derart umfänglicher neuer Baustein in das Ultraschallscreening für schwangere Frauen aufgenommen. Hatte man bisher weiträumig um das Thema Fehlbildungen herumlaviert, soll nun bei Ungeborenen, deren Mütter das Angebot annehmen wollen, die Form der Hirnkammern beurteilt, nach Kleinhirn, Magen und Blase gesucht und ein Blick auf alle vier Kammern des Herzens geworfen werden.

Bisher waren diese Kontrollen keineswegs selbstverständlich, ja, sie waren nicht einmal vorgeschrieben. Gynäkologen mussten bisher drei Ultraschalluntersuchungen anbieten, um die zehnte, zwanzigste und dreißigste Woche. Um die zwanzigste Woche wurden nur Kopf, Bauch, Brust sowie Oberschenkel oder Oberarm des Fötus vermessen und einige Hinweiszeichen begutachtet, etwa die Fruchtwassermenge und die Bewegungen des Fötus. Hinsichtlich des Herzens beispielsweise wurde nur kontrolliert, ob es überhaupt schlägt.

Andere Regelungen in Nachbarländern

„Man wollte in Deutschland bewusst kein Fehlbildungsscreening, auch aufgrund der Debatte um ethische Aspekte“, sagt Ulrich Gembruch, Direktor der Abteilung für Geburtshilfe und Pränatalmedizin am Uniklinikum Bonn. „Dahinter stand die Vorstellung, dass Fehlbildungsultraschall eine Selektion darstellt.“ Stattdessen hoffte man lange, dass durch Hinweiszeichen, etwa zu wenig Fruchtwasser, eine abweichende Entwicklung augenfällig werden und die Schwangere dann überwiesen würde - und zwar vom Frauenarzt zum Pränatalmediziner. Diese Spezialisten haben nach der Facharztprüfung zum Gynäkologen noch andere Weiterbildungsschritte durchlaufen, etwa jahrelang in einem Pränatalzentrum auffällige Schwangerschaften „geschallt“ und Zertifizierungen der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (Degum) erworben. Findet allerdings der Frauenarzt bei einer Schwangeren keine Auffälligkeiten und will sie trotzdem mehr über ihr ungeborenes Kind wissen, muss sie die Untersuchung bei einem Pränatalmediziner selbst bezahlen. Der Check, bei dem der Fötus, meist um die zwanzigste Woche, rundum untersucht wird, kostet zwischen 200 und 400 Euro. Nur hier werden Herz und Organe genauer angesehen, die Finger gezählt, wird geprüft, ob alle Gliedmaßen vorhanden sind.

Diese Form des mehrstufigen Screenings - Basisuntersuchungen beim Frauenarzt, Überweisung nur bei Risiken - ist schon seit einem Jahrzehnt in der Kritik. Andere europäische Länder wie Großbritannien oder Dänemark bieten allen Frauen um die zwanzigste Schwangerschaftswoche eine gezielte Untersuchung auf Fehlbildungen in einem Pränatalzentrum an. Im Jahr 2005 begannen Beratungen beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf Antrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) - mit dem Ziel, das deutsche Screening zu überarbeiten. Zwischenzeitlich kam das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Jahr 2007 nach Auswertung mehrerer Studien zu dem Schluss, dass die Entdeckungsrate fötaler Anomalien von der Qualifikation des Untersuchers abhängig ist. Ab Juli soll deshalb nun doch jede Schwangere die Möglichkeit haben, ihr ungeborenes Kind auf Fehlbildungen untersuchen zu lassen. Auf Kassenkosten - aber nicht beim Pränatalmediziner.

Juristisch abgesichert

„Man hat den Entschluss gefasst, die Qualität des Screenings zu heben“, bilanziert Gembruch. „Aber man hat nicht beschlossen, alle zum Spezialisten zu schicken.“ Nun soll stattdessen in den Praxen der Frauenärzte, die bisher schon die drei Basisuntersuchungen anboten, gezielter nach Fehlbildungen gesucht werden. Die Frauenärzte, die den „erweiterten Basis-Ultraschall“ anbieten wollen, müssen bis dahin auf den Internetseiten ihrer kassenärztlichen Vereinigung einen Test absolviert haben. Dreißig zufällig ausgewählte Ultraschallbilder aus einem Pool von zweihundert werden ihnen gezeigt, einige stammen von gesunden Föten, bei anderen sind Fehlbildungen sichtbar.

Nach bestandenem Test gelten die Ärzte als qualifiziert. Doch für was? Mit der „Feindiagnostik“ beim Pränatalmediziner habe die neue „erweiterte Ultraschalluntersuchung“ kaum etwas gemein, sagt Gembruch. „Zwar werden erstmals Organe erwähnt“, sagt er. Doch betrachte man die Aspekte, die der Arzt gemäß der Neuregelung nun berücksichtigen muss, werde schnell klar, was bei der Entwicklung der neuen Regelung im Vordergrund gestanden habe: nämlich die Angst vor rechtlichen Folgen. Die Fragen, deren Antworten im Mutterpass notiert werden, lauten etwa: Sind Kopf und Hirnkammern normal geformt? Sind Hals und Rücken gut entwickelt? Sind die vier Kammern des Herzens ausgebildet?

„Das sind Formulierungen, die darauf ausgerichtet sind, bei Prozessen Spielraum zu haben“, sagt Gembruch. „Es geht beispielsweise bei der Frage, ob Hals und Rücken gut entwickelt sind, eigentlich darum: Ist der Rücken offen?“ Auch die Frage zum Herzen lässt Interpretationsspielraum. „Vier Kammern sind eigentlich immer sichtbar, selbst beim hypoplastischen Linksherz“, sagt Gembruch. Bei dieser Fehlbildung ist die linke Herzkammer unterentwickelt. „Man müsste eigentlich fragen: Ist der Vier-Kammer-Blick normal?“, sagt Gembruch. Der Vier-Kammer-Blick ist eine Einstellung bei der Ultraschalluntersuchung des Fötus, die es erlaubt, die beiden Vorhöfe und die beiden Kammern des Herzens zu beurteilen. „Man sieht ein längliches, ellipsenartiges Gebilde mit einer Art Kreuz in der Mitte“, erklärt Gembruch. „So kann man beurteilen, ob Löcher vorhanden sind, ob eine Klappe nicht geschlossen ist.“

Verwechslungsgefahr mit der Feindiagnostik

Aber viele andere Herzfehler kann man nicht einmal mit dem Vier-Kammer-Blick abklären. „Insbesondere den Abgang und Verlauf der großen Arterien vom Herzen kann man nicht sehen. Man würde also eine Transposition der großen Arterien oder eine Pulmonalatresie nicht feststellen können.“ Bei Ersterer ist der Ursprungsort von Aorta und Lungenarterie vertauscht. Bei der zweiten Störung ist die Verbindung von rechter Kammer und Lungenschlagader unterbrochen.

Nicht nur die Suche nach diesen schweren Krankheitsbildern klammert das neue „erweiterte“ Screening aus, es fehlt etwa auch die Kontrolle, ob alle Gliedmaßen vorhanden sind. Und doch wird jetzt bei vielen Frauen der Eindruck entstehen, dass ihr ungeborenes Kind umfassend begutachtet wird. „Die meisten Frauen können nicht zwischen dem Fehlbildungsschall beim Pränatalmediziner und dieser Untersuchung differenzieren“, sagt Gembruch. „Ich sehe die Gefahr, dass Frauen, die eigentlich gern den Fehlbildungsschall auf dem Niveau eines Pränatalzentrums wahrnehmen würden, nun denken, sie bekommen ihn - und in Wirklichkeit bekommen sie nur ein bisschen mehr.“

Kosten als Ursache?

Für Gembruch ist klar: „Man hätte den Fehlbildungsultraschall beim Pränatalmediziner allen Schwangeren anbieten sollen.“ Dass es nicht so gekommen ist, hält er für einen Kompromiss zwischen verschiedenen Interessengruppen. Auch die Kosten können eine Rolle gespielt haben. Bisher sind in manchen Regionen bis zu hundert Prozent aller Schwangeren zum Pränatalmediziner überwiesen worden, was auf ein routinemäßiges „Weiterschicken“ der werdenden Mütter auch ohne Feststellung von Auffälligkeiten hindeutet; das Indikationsspektrum ist weit gefasst, auch eine „Fehlbildungsangst“ der Schwangeren zählt als Überweisungsanlass. Schon im vergangenen Jahr hieß es im Magazin „Frauenarzt“ (Bd.53, S.610), dem offiziellen Organ des Berufsverbands der deutschen Frauenärzte, diese hohe Zahl sei „aus Sicht der Kassen und der KBV vollkommen inakzeptabel“. Will man also eigentlich diese teuren, schon „routinemäßigen“ Überweisungen eindämmen?

Oder hat die Scheu, einer Form von Selektion Vorschub zu leisten, bei der Entscheidung eine Rolle gespielt? Zumindest manche Betroffenenverbände sind allerdings ebenfalls unzufrieden mit der Neuregelung. Hermine Nock, Geschäftsführerin des Bundesverbands herzkranke Kinder (BVHK), sieht insbesondere eine Passage des Aufklärungsblatts kritisch. Sie lautet: „Oder Sie entscheiden sich ganz gegen Ultraschalluntersuchungen, weil Sie sich den damit verbundenen Unsicherheiten und möglichen Entscheidungsnöten nicht aussetzen möchten, zum Beispiel wenn für Sie feststeht, dass Sie die Schwangerschaft in jedem Fall fortsetzen werden, ganz gleich wie sich Ihr Kind entwickelt.“ An dieser Stelle werde nicht ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es Krankheiten gebe, die bei einer frühen Entdeckung einen viel günstigeren Verlauf nehmen, sagt Nock. Dazu gehören viele Herzfehlbildungen. „Man hat natürlich die öffentliche Meinung hinter sich, wenn man in dem Merkblatt den Eindruck erweckt, für Gruppen zu sprechen, bei denen es ohnehin keine Therapieoptionen gibt“, sagt Nock. Doch auch wenn ein Kind etwa unter Trisomie 21 leidet, dem Down-Syndrom, das selbst nicht therapierbar ist, kann dieses Kind davon profitieren, wenn ein ebenfalls vorhandener Herzfehler erkannt wird und so die Entbindung in einem spezialisierten Perinatalzentrum mit angegliederter Kinderherzchirurgie geplant werden kann.

Frühes Erkennen hilft Kindern

Im Schnitt kommt eines von hundert Neugeborenen mit einem Herzfehler zur Welt. Etwa die Hälfte wird innerhalb des ersten Lebensjahres operiert. Vor allem die Planung der Geburt und notwendiger Eingriffe rasch danach gewinnen an Bedeutung, um weitere Schäden abzuwenden. Ein typisches Beispiel, sagt Nock, seien Kinder mit einer Transposition der großen Arterien. „Diese Kinder werden auch nach der Geburt unter Umständen nicht direkt erkannt, weil sie beispielsweise nicht sofort blau anlaufen.“ Die vorgeburtliche Diagnostik könne verhindern, dass betroffene Kinder im Geburtshaus zur Welt kommen und sich schon im kardiogenen Schock befinden, wenn sie schließlich auffällig werden und ins Krankenhaus kommen. Erst im vergangenen Jahr zeigte eine Studie der medizinischen Fakultät der Universität Sorbonne Paris Cité, dass Kinder mit einer Transposition der großen Arterien, deren Fehlbildung pränatal entdeckt wurde, eine deutlich bessere neurokognitive Entwicklung zeigen als Kinder, deren Herzfehler erst nach der Geburt auffiel. „Aus unserer Sicht kann Pränatalmedizin ein Segen sein“, bilanziert Nock. Der BVHK betrachtet wegen der besseren Chancen für Kinder, deren Herzfehler früh erkannt wird, vorgeburtliche Diagnostik nicht als „Kinderauslese“ oder „Vorauswahl“, wie der Verband in einer Stellungnahme zur Pränatalmedizin betont.

Der Duktus des Aufklärungsblattes, das vom IQWiG entwickelt wurde, hat schon viel Kritik auf sich gezogen, auch bei den mündlichen Anhörungen durch den G-BA, als verschiedene Fachgesellschaften Stellung zum Text nahmen. Ein Hauptziel des Blattes ist es sicherzustellen, dass Schwangere gut genug informiert sind, um ihr Recht auf Nichtwissen wahrnehmen und die Suche nach Fehlbildungen ablehnen zu können. Im Resultat sei das Merkblatt von „Bedenkenträgerei“ geprägt, sagt Ute Germer, Leiterin der Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe der Degum. Im Text wird ausführlich vor psychischen Konflikten gewarnt, die durch die Entdeckung von Fehlbildungen ausgelöst werden können. Unter der Überschrift „Kann eine Ultraschalluntersuchung auch schaden?“ liest man, der Ultraschall könne „schaden, wenn er unklare Ergebnisse oder Auffälligkeiten zeigt. Dies kann Ängste oder Sorgen auslösen (...). Weitere Untersuchungen können aufwendig sein und (...) die werdenden Eltern stark belasten.“

Aufklärungsauftrag nicht erfüllt

„Ängste und Sorgen treffen die Eltern ja auch nach der Geburt eines kranken Kindes, sie kommen nur dann eben später“, kritisiert Germer. Die Medizinerin sieht zudem den Aufklärungsauftrag durch das Merkblatt nicht erfüllt. „Das Merkblatt macht den Eltern das Ziel von Ultraschalluntersuchungen nicht verständlich“, sagt Germer. „Die Untersuchungen haben das Ziel, Risiken bei Mutter und Kind festzustellen, um dann das richtige vor- und nachgeburtliche Management auszuwählen.“ Wichtige Beispiele, die die Entscheidung einer Frau für eine umfassende Untersuchung beeinflussen könnten, werden nicht geliefert, etwa, dass man durch Ultraschall Lage und Auffälligkeiten der Plazenta feststellen kann, was vielen Frauen und Kindern das Leben rettet, weil man etwa durch geplante Kaiserschnitte gefährliche Blutungen vermeiden kann.

Generell sieht Ute Germer die Neuregelung aber positiv. „Frauenärzte sind es ohnehin gewohnt, Schwangere weiterzuschicken zum Pränatalmediziner, wenn sie morphologische Abweichungen sehen“, sagt sie. „Das ist ein etabliertes System. Die Neuregelung hat zusätzlich den Vorteil, dass die Frauenärzte motiviert werden, sich in dem Bereich weiterzubilden.“ Das kann langfristig die Folge sein. Noch wird aber nur einmalig die Eignung abgeprüft. Im Internet betrachten die Gynäkologen Ultraschallbilder realer Fälle, darunter auch solche, die mit unmodernen Geräten aufgenommen wurden, um zu berücksichtigen, dass manche Praxen technisch nicht auf dem neuesten Stand sind. Gezeigt werden etwa ein offener Rücken oder ein hypoplastisches Linksherz, aber auch viele gesunde Föten. Die Ärzte können „ja“, „nein“ und „ich weiß nicht“ ankreuzen; es gehe nicht um Diagnostik, sondern nur um das Erkennen von Auffälligkeiten, heißt es bei der KBV.

Untersuchung wird immer schwieriger

Die Neuregelung fällt in eine Zeit, in der Ultraschalluntersuchungen bei Schwangeren aufgrund gesellschaftlicher Trends immer anspruchsvoller für den Arzt werden: „Die zunehmende Rate an Adipositas und mehr Narben im Bauchbereich wegen der häufiger werdenden Kaiserschnitte machen die Untersuchung schwieriger“, sagt Germer. „Auch Mehrlinge kommen häufiger vor; wenn ein Fötus unten liegt, kommt man nicht an den anderen heran. Es wird technisch immer schwieriger. Man braucht gute Geräte und - wie das immer so ist - Übung.“

Aus Sicht vieler Experten können nur Ärzte, die geprüfte Pränatalmediziner sind, diese Routine bieten. „Mit einer Onlineprüfung kann man der Sache nicht gerecht werden“, sagt Ralf Schild, der Präsident der deutschen Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin. „So kann man nicht die praktischen Fähigkeiten des Arztes erfassen, die notwendig sind, um ein geeignetes Ultraschallbild überhaupt zu generieren.“ Schild, der selbst die höchste Degum-Stufe für Pränatalmediziner besitzt, Degum III, prüft regelmäßig Kollegen, die Stufe II erlangen wollen. Sie müssen selbst angefertigte Bilder vorlegen, eine Stunde lang Fragen beantworten und schließlich eine Patientin mittels Ultraschall untersuchen. „In der ersten Minute“, sagt Schild, „weiß man dann, ob die Person solche Untersuchungen regelmäßig vornimmt oder nicht.“ Denn längst nicht jeder Frauenarzt behandle ständig schwangere Patientinnen. Für Schilds Kollegen Gembruch ist klar: „Das neue System wird jetzt über Jahre Bestand haben. Damit wurde eine Chance verspielt.“

Quelle: F.A.Z.
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