Riskanter Gebärmutter-Eingriff

Die Erfahrung siegt gegen blinde Automaten

Von Felicitas Witte
18.08.2020
, 16:42
Muss die Gebärmutter nach einer Krebsdiagnose entfernt werden, ist die Schlüsselloch-Chirurgie nicht unbedingt die beste Option. Die Patientin hat mitunter ein höheres Risiko, dass der Krebs wiederkommt.

Im Routine-Abstrich vom Gebärmutterhals findet der Pathologe auffällige Zellen, eine Krebsvorstufe. Nach bangem Warten ist klar: Es ist ein Krebs. Viele der Tumoren stellen Frauenärzte dank Früherkennung in einem frühen Stadium fest. Dann bieten sie oftmals an, die Gebärmutter „schonend“ laparoskopisch zu entfernen, also über drei Minischnitte mit Endoskopen und Kamera statt offen über einen langen Bauchschnitt. So eine „Schlüsselloch-Operation“ sollte sich die Frau aber gut überlegen. Forscher vom MD Anderson Cancer Center an der University of Texas haben nämlich gerade gezeigt: Nach einer Laparoskopie hat die Frau ein höheres Risiko, dass ihr Krebs wiederkommt oder sie vorzeitig stirbt.

Der Gynäkologe Alexander Melamed und sein Team werteten 15 Studien mit insgesamt 9499 Patientinnen und Tumoren im Frühstadium aus. Die Hälfte wurde konventionell operiert, die übrigen via Laparoskopie – entweder ohne oder mit Hilfe eines Roboters. Von den 4684 Frauen, die laparoskopisch operiert wurden, bekamen bis zu knapp vier Jahre später 530 einen Rückfall und 451 starben. Damit war das Risiko für einen Rückfall oder vorzeitigen Tod – abhängig von der Erfahrung der Chirurgen – gut 70 Prozent höher als für Frauen mit klassischem Bauchschnitt. Die Ergebnisse zwischen einfacher und Roboter-assistierter Laparoskopie unterschieden sich nicht.

„Jetzt haben wir wirklich genügend Belege, dass die offene OP für die allermeisten Frauen besser wäre“, sagt Linn Wölber, Gynäkologin an der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf. Die Erkenntnisse überraschen nicht. Schon 2018 ergab die einschlägige LACC-Studie („Laparoscopic Approach to Cervical Cancer“), dass Frauen von der offenen Operation mehr profitieren. Von 319 laparoskopisch operierten Frauen bekamen damals 27 einen Rückfall, und 14 starben an ihrem Krebsleiden, aber von den 312 offen operierten Patientinnen nur sieben beziehungsweise zwei. Das bedeutet: Das Risiko, einen Rückfall zu bekommen oder zu sterben, war mit laparoskopischer Operation mehr als viermal beziehungsweise mehr als sechsmal so hoch.

Laparoskopische Technik versus klassischer Eingriff

Zeitgleich veröffentlichten amerikanische Wissenschaftler ihre Auswertung zweier Krebsregister aus den Jahren 2000 bis 2013 mit 2461 Patientinnen. Auch in dem Fall starben mehr Frauen nach der Laparoskopie. Von 2000 bis 2006 blieb die Sterberate relativ stabil, und die Frauen überlebten tendenziell sogar immer länger. Doch nachdem 2006 die laparoskopische Technik eingeführt wurde, sank die Überlebensrate jedes Jahr kontinuierlich.

Wenn es schon seit Jahren so deutliche Hinweise gibt, warum also empfehlen manche Ärzte trotzdem immer noch die Laparoskopie? Es falle sicherlich manch einem Kollegen schwer, sich von einer geliebten und als schonend geltenden Methode zu verabschieden, sagt Wölber. „Vor allem, weil wir noch nicht wissen, warum die laparoskopische Technik schlechter abschneidet.“ Zum einen könnte es an dem Manipulator liegen, den manche Gynäkologen in der laparoskopischen Operation einsetzen. Das ist eine Art Stab, den ein Operateur über die Vagina in die Gebärmutter einführt und mit dem er seinen Kollegen das Organ quasi „entgegenhält“.

Trennt der Operateur die Gebärmutter von der Scheide, könnten Bewegungen des Manipulators Tumorzellen in den Bauchraum bringen, die dann durch das in der Laparoskopie verwendete Kohlendioxid-Gas im Bauch verteilt werden könnten. In einzelnen kleinen Studien, in denen die Ärzte ohne Manipulator arbeiteten, unterschied sich das Sterberisiko zwischen klassischem und laparoskopischem Zugang nicht. Tumorzellen könnten auch in den Bauch gelangen, wenn beim Herausoperieren der Gebärmutter die Scheide geöffnet wird, ohne dass der Tumor von Gewebe schützend bedeckt ist.

Kurz nachdem die LACC-Studie erschienen war, schrieben Ärzte dreier deutscher Fachgesellschaften in einer Stellungnahme: Die Ergebnisse der Studien sollten klar und offen mit der Patientin diskutiert werden. „Das versäumt sicherlich der eine oder andere Kollege – vor allem wenn er selbst überzeugt ist von der Laparoskopie“, sagt Matthias Beckmann, Chef-Gynäkologe an der Universitätsklinik Erlangen. Die Gebärmutter wegen gutartiger Krankheiten laparoskopisch zu entfernen – etwa wegen Myomen oder Endometriose – ist ein etablierter Eingriff und wird in Deutschland jährlich mehr als 50.000 Mal durchgeführt. Doch für Karzinome fehle vielen Kollegen die Übung, sagt Beckmann. „Jede Klinik möchte auch die laparoskopische Krebsoperation anbieten. Mit wenigen Fällen kann aber ein Arzt nie gut werden.“

Es fehlt den Chirurgen häufig die Übung

In Deutschland erkranken pro Jahr rund 4400 Frauen an Gebärmutterhalskrebs. 40 Prozent von ihnen haben ein frühes Stadium, also 1760. Es gibt hierzulande 443 Fachabteilungen für Gynäkologie, so dass statistisch gesehen jede Klinik nur knapp vier Patientinnen im frühen Stadium behandeln würde.

Er sei überzeugt davon, sagt Beckmann, dass die laparoskopische Technik genauso sicher ist, wenn der Operateur genügend Erfahrung hat. „Das fängt ab 15 Eingriffen pro Jahr an. Auf so viele Zahlen können wir pro Operateur aber nur kommen, wenn die Eingriffe auf Zentren konzentriert werden.“ Ist der Tumor klein, halte er den laparoskopischen Zugang durchaus für vertretbar. Die Patientinnen könnten früher nach Hause, sie brauchten weniger Schmerzmittel, bekämen seltener Komplikationen, und – was gerade für jüngere Frauen ausschlaggebend ist – es blieben nur drei kleine Narben zurück. „Viele Frauen wollen unbedingt eine Laparoskopie“, sagt Beckmann. „Die Patientin bekommt, was sie will, aber der Arzt muss sie über Vor- und Nachteile ausführlich aufklären.“

Auch über die Alternativen. Die Frau könnte sich nämlich nur einen Teil der Gebärmutter oder nur ein kegelförmiges Stück Gewebe aus Muttermund und Gebärmutterhals entfernen lassen. Beides geht mit einem erhöhten Rückfall- und Sterberisiko einher, aber die Frau kann dann noch Kinder bekommen. „Ich würde immer kritisch hinterfragen, wenn einem der Arzt eine Operationsmethode als die einzig richtige verkauft“, sagt Wölber. Es schadet auch nicht, sich eine zweite Meinung einzuholen. Dafür ist immer Zeit – aber eine Gebärmutter ist schnell entfernt.

Quelle: F.A.Z.
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