Tuberkulose

Eine Geißel kehrt zurück

Von Georg Rüschemeyer
01.03.2007
, 17:19
Die Krankheit schien schon besiegt, doch von Russland aus ist die Schwindsucht wieder auf dem Vormarsch. Durch den modernen Flugverkehr wird Tuberkulose mehr denn je zu einem globalen Problem. Ein FAZ.NET-Spezial.
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Alexey Kuzmin hat sie, die gehörige Portion Optimismus, die man als Arzt in einer Moskauer Tuberkuloseklinik braucht. „Ich bin immun gegen die Tuberkulose. Und damit das auch so bleibt, esse ich viel, vor allem viel Fleisch“, sagt der junge, etwas lethargisch wirkende Pulmologe, dessen Körper von der Effektivität seiner persönlichen Diät zeugt. „Damit unsere Abwehrkräfte stark bleiben, haben wir hier außerdem nur Sechs-Stunden-Schichten und mehr Urlaub als die Kollegen auf anderen Stationen“, fügt er in gebrochenem Englisch hinzu. Und so führt Kuzmin, nur durch seinen Arztkittel geschützt, durch die Klinik des Zentralen Tuberkulose-Forschungsinstituts in Moskau (CTRI), gefolgt von seinen mit grünem Wegwerfkittel, Haarnetz, Schuhüberziehern und Atemschutzmaske vor einer möglichen Tröpfcheninfektion behüteten Besuchern.

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Viele seiner Patienten auf der Erwachsenenstation im dritten Stock eines der allgegenwärtigen Plattenbauten kommen von weit her, um sich in der russischen Hauptstadt behandeln zu lassen. So auch die drei Frauen aus Dagestan in Zimmer fünf, die seit Monaten die belastende Therapie mit täglich zwölf Tabletten verschiedener Antibiotika über sich ergehen lassen. Die Mutter und ihre beiden Töchter haben sich ihr Zimmer mit Postern an der Wand verschönert. Zwischen Teekocher, Geschirr und Plastik-Wasserflaschen steht auf dem Tisch das unvermeidliche Set aus TV-Gerät und DVD-Spieler, das für Ablenkung vom tristen Klinikalltag sorgt.

Tückisch unauffällige Symptome

Wie so oft, wenn Menschen in beengten Verhältnissen leben, hat die Tuberkulose (Tbc) im Familienkreis zugeschlagen: Als erstes hatte sie die Mutter erwischt, die dann ihre Töchter ansteckte. Mit ihrem bleichen, eingefallenen Gesicht und den graublonden, von einem Kopftuch zusammengehaltenen Haarsträhnen wirkt die Frau allerdings mehr wie die Großmutter der beiden jungen, vergleichsweise gesunden Frauen. „Sie sieht aus wie 70, dabei ist sie erst Anfang vierzig“, sagt Kuzmin. „Die Krankheit war schon weit fortgeschritten, als sie zu uns kam.“

Die Tuberkulose ist in Russland auf dem Vormarsch
Die Tuberkulose ist in Russland auf dem Vormarsch Bild: dpa

Zu lange hatte die Frau die Anzeichen ignoriert. Die frühen Symptome einer Tuberkulose sind allerdings auch für den Fachmann nicht leicht zu erkennen: Mattigkeit, leichtes Fieber, Hüsteln und Nachtschweiß können eben auch Anzeichen einer harmlosen Erkältung sein. Und wenn sich erst Blut im Sputum, dem schleimigen Auswurf Tbc-Kranker, zeigt, haben sich die sprichwörtlichen „Motten“ meist schon tief in das Lungengewebe gefressen.

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Fraßlöcher im Brustkorb

So auch bei dem ebenfalls aus dem Kaukasus stammenden Mann, der das nächste Zimmer alleine bewohnt. Ihm verbleiben gerade mal 20 Prozent seiner Atemkapazität, der Rest ist Opfer der Motten geworden, deren Fraßlöcher auf den Röntgenaufnahmen seines Brustkorbs auch für den Laien kaum zu übersehen sind. „1998 wurde bei ihm erstmals eine bereits fortgeschrittene Tbc festgestellt, inzwischen ist der linke Lungenflügel völlig zerstört“, fasst sein Arzt zusammen.

Wie die meisten Patienten am auf schwere Fälle spezialisierten CTRI ist der etwa Fünfzigjährige das Opfer eines mehrfach resistenten Tbc-Stammes. Als „multidrug resistant“ (MDR) bezeichnet man Stämme von Mycobacterium tuberculosis, die nicht mehr auf die beiden wichtigsten Tbc-Antibiotika Isoniazid und Rifampicin reagieren. Oft kommen weitere Resistenzen gegen die verbleibenden drei bewährten Tuberkulostatika hinzu.

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Mitschuld bei unverantwortlichen Patienten

Was dann bleibt, sind die Wirkstoffe der „Second Line“, mit all ihren Nachteilen. Weil sie weniger gut wirken als die „First Line“-Medikamente, verlängert sich die Therapie von sechs Monaten auf fast zwei Jahre, die Erfolgsaussichten sind trotzdem schlechter. Dabei verursachen sie stärkere Nebenwirkungen und sind aufgrund der um ein Vielfaches höheren Kosten in vielen Ländern der Welt kaum verfügbar - selbst am CTRI können die Ärzte nicht immer die optimale Wirkstoffkombination verschreiben.

„Resistenzen gegen Antibiotika bilden sich vor allem dann, wenn die Medikamente unregelmäßig, in zu geringer Dosis oder nach der sich anfänglich meist bald einstellenden Linderung der Symptome überhaupt nicht mehr genommen werden“, sagt Timo Ulrichs, der sich als Immunologe am Berliner Max-Planck-Institut (MPI) für Infektionsbiologie jahrelang mit dem Mycobacterium tuberculosis befasst hat. Schuld ist oft die mangelnde Kooperation von Patienten, die sich nach anfänglicher Besserung der ohnehin diffusen Symptome nicht mehr der belastenden Therapie aussetzen wollen.

Die Wirren nach dem Kollaps der Sowjetunion

Doch meist sind es marode Gesundheitssysteme und fehlender Nachschub an Medikamenten, die den Nährboden für die Resistenzbildung bereiten. In den Wirren nach dem Ende der Sowjetunion litt das russische Gesundheitssystem. Die vorher üblichen Reihenuntersuchungen zur Tbc-Früherkennung fielen weitgehend weg, Medikamente waren schwer zu bekommen und eine effektive Therapie oft unmöglich. Zwischen den Jahren 1991 und 2000 verdreifachte sich die geschätzte Zahl der jährlichen Neuerkrankungen auf über 100 pro 100 000 Einwohner, der Anteil von Patienten mit MDR-Tbc liegt heute mit rund zehn Prozent an der Weltspitze.

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Immerhin haben sich die Zahlen seit 2001 stabilisiert. „Anders als vor zehn Jahren gibt es inzwischen ein ausgeprägtes Problembewusstsein in der russischen Politik, aber gerade in ländlicheren Regionen ist man noch völlig veralteten Strategien für Diagnose und Therapie verhaftet“, sagt Timo Ulrichs, der neuerdings der Sektion Tuberkulose des im vergangenen Oktober gegründeten Koch-Metschnikow-Forums vorsteht, einer deutschrussischen Forschungsinitiative zur Bekämpfung von Infektionskrankheiten.

Regelmäßig fliegt er nun in die ehemaligen Sowjetrepubliken, um gemeinsame Forschungsprojekte voranzutreiben und Gesundheitspersonal zu schulen. „Wir versuchen so, die Umsetzung der international anerkannten Standards für Diagnose und Therapie voranzutreiben.“

Medikamenteneinnahme unter Aufsicht

DOTS - Directly Observed Treatment, Short Course - heißt diese Strategie, mit der die WHO seit den neunziger Jahren der sich weltweit ausbreitenden Tuberkulose den Kampf angesagt hat. Die Kernidee erscheint einfach genug: Um sichergehen zu können, dass sich der Patient an die verordnete Therapie hält, nimmt er seine Medikamente unter den Augen eines Mitarbeiters der Gesundheitsbehörden ein, sei es in einer Klinik oder zu Hause. Zu DOTS gehören aber auch geschultes Personal und zuverlässige Diagnoseverfahren, um eventuell vorhandene Resistenzen des Erregers erkennen und die richtige Wirkstofftherapie bestimmen zu können.

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All das ist allerdings vergeblich, wenn inmitten der monatelangen Behandlung der Nachschub an Medikamenten versiegt. Deshalb ist der Erfolg der weltweiten DOTS-Kampagne vor allem eine Frage der örtlichen Infrastruktur und des politischen Willens. „Unter günstigen Voraussetzungen lassen sich so aber 99 Prozent der Patienten dauerhaft heilen und die Bildung von resistenten Erregern verhindern“, sagt Ulrichs.

Letzter Ausweg Lungen-OP

Für den Mann auf Zimmer sechs des CTRI kommt all das zu spät. „Seine Prognose ist sehr schlecht“, sagt sein Arzt Kuzmin. Und für eine Pneumektomie, die er bei der ersten Tbc-Diagnose vor acht Jahren noch verweigerte, sei es nun auch zu spät.

Diese Operation, in der die Ärzte die am stärksten befallenen Teile der Lunge herausschneiden, kann die Erregerlast senken und die Belastung durch das absterbende, käsige Gewebe lindern. Für weit fortgeschrittene Tbc-Fälle, die schlecht auf Medikamente ansprechen, ist sie oft das letzte Mittel. In Moskau werden die meisten dieser Eingriffe an der eine dreiviertel Autostunde vom CTRI entfernten Zentralen Tuberkulose-Klinik durchgeführt, die im Stadtteil Sokolniki in einem ehemaligen Prunkbau aus der Zarenzeit untergebracht ist.

„665 Lungen-OPs haben wir letztes Jahr durchgeführt“, sagt der Brust-Chirurg Vsevolod Trusov. Seine Führung durch die Klinik mit ihren 430 Betten hinterlässt gemischte Eindrücke: Das historische Gemäuer bröselt an vielen Stellen, die Bezüge der im Flur abgestellten leeren Betten sind durch das hundertfache Desinfizieren schmutzig-braun verfärbt. Im Keller wartet dagegen eine hochmoderne Diagnostik-Abteilung auf die Besucher. Besonders stolz ist man auf die selbst entwickelten Mikro-Arrays, auf einem Glasobjektträger untergebrachte Genchips. Mit ihnen lassen sich die Erreger eines Tbc-Patienten innerhalb weniger Stunden auf Resistenzgene untersuchen. „Auch sonst ist die technische Einrichtung hier unten tipptopp“, sagt Marc Jacobsen, der an der Abteilung für Immunologie des Berliner MPI für Infektionsbiologie unter anderem an molekularen Nachweisverfahren für unterschiedliche Tbc-Stämme arbeitet.

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Angenagtes Gewebe per Express nach Berlin

Der Biologe ist in die russische Hauptstadt gekommen, um die seit einigen Jahren laufende Kooperation der Berliner mit Moskauer Kollegen auszubauen. Diese haben im Überfluss, woran es in Deutschland mangelt: von der Tbc angenagtes Lungengewebe, wie es bei den Operationen täglich anfällt. Nur mit Hilfe solcher Proben ließen sich die komplizierten Interaktionen zwischen Erregern und Immunsystem verstehen, die zur Bildung und Aufrechterhaltung, aber auch zum Zerfall des Granuloms führten (siehe: Immunsystem: Granulom - das Schlachtfeld der Körperabwehr), sagt Jacobsen. „In Deutschland sind solche OPs einfach zu selten, um gezielt Forschung mit entnommenem Gewebe betreiben zu können.“

Diesmal ist Jacobsen aber nur zur Kontaktpflege in Moskau, die nächste Ladung Gewebeproben wird erst im Frühjahr erwartet. Dann hat George Kosmiadi, der seit Jahren in den Labors des CTRI die Immunologie der Tbc erforscht, wieder mal eine kurze Nacht vor sich, in der er die Proben aufbereitet, bevor sie per Express nach Berlin geschickt werden. „In Berlin haben wir einfach viel bessere technische Voraussetzungen für unsere Studien“, sagt Kosmiadi zum Interesse der russischen Forscher an der Kooperation. Ethische Bedenken wegen des Probentransfers sehen die Forscher nicht - schließlich gäben die Patienten zuvor ihr Einverständnis zur Nutzung des Gewebes und man verwende lediglich im täglichen Betrieb des Moskauer Zentrums anfallendes Material.

Gefängnisse sind die gefährlichsten Brutstätten

Nur ein kleines Stück Lunge musste Olga entnommen werden, einer blonden Mittdreißigerin, die sich gerade die Füße auf dem scheinbar unendlich langen Flur des Moskauer Tbc-Zentrums vertritt. „Ich kann mich nicht beklagen - als die Ärzte vor zwei Jahren zum ersten Mal die Knötchen auf meinen Röntgenbildern sahen, dachten sie noch, es sei ein bösartiger Tumor.“ Jetzt ist ihre Prognose günstig, die Bakterien sprechen gut auf die Standardtherapie an. Die Kauffrau ist ein Beleg dafür, dass die Tuberkulose in allen Gesellschaftsschichten zuschlägt.

Voll und ganz dem weitverbreiteten Vorurteil von der Tbc als Randgruppenproblem entspricht dagegen Jewgeni, ein Krimineller mit vernarbtem Gesicht und langjähriger Gefängniskarriere. Er erholt sich in einem der meist mit vier Patienten belegten Krankenzimmer der Zentralklinik von seiner zweiten Lungenoperation. 1999 kam er das erste Mal unters Messer, doch statt in ein Sanatorium schickten ihn die Behörden danach direkt zurück in den Knast, wo die Krankheit bald wieder ausbrach. „Trotz einiger Verbesserungen in den letzten Jahren gehören die Gefängnisse Russlands immer noch zu den gefährlichsten Brutstätten der Tbc“, sagt Vsevolod Trusov, unter dessen Patienten viele Häftlinge sind. „Vor allem in den extrem beengten Untersuchungsgefängnissen stecken sich die Gefangenen gegenseitig an.“

Flugpassagier Tuberkulose

Die teils enorm hohe Infektionsrate unter Russlands Gefangenen machte die Tbc lange Zeit zum vermeintlichen Randgruppenproblem. Unter diesem Stigma leide nach wie vor die Ansteckung mit dem Aids-Erreger HIV, der sich in Russland ebenfalls dramatisch ausgebreitet habe, warnt Timo Ulrichs. Da das durch HIV geschwächte Immunsystem besonders anfällig für die Tbc ist, heize das in Russland weit verbreitete Virus die Tbc-Epidemie weiter an (siehe Aids und Tuberkulose: Tödliche Kombination).

Noch setzt sich das westliche Europa auf der Weltkarte der TB-Inzidenz deutlich von den ehemaligen Sowjetrepubliken ab (siehe Infografik „Tuberkulose-Verbreitung 2004“). Doch parallel mit den Tbc-Zahlen nahm seit 1991 auch der Flugverkehr zwischen den beiden Regionen massiv zu. Die Tuberkulose ist dadurch mehr denn je zu einem globalen Problem geworden. Helfen könnte die Umsetzung des DOTS-Programmes. Doch der vor einem Jahr unter anderem von der Weltgesundheitsorganisation ausgerufene Plan, die Ausbreitung der Krankheit bis 2015 zu stoppen, könnte schon an der Finanzierung scheitern - sie weist eine Lücke von 31 Milliarden Dollar auf.

Quelle: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung
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