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Zangen und andere Hilfsmittel

Eine Geburt ist nichts für grobe Handwerker

Von Martina Lenzen-Schulte
 - 08:00

Bereits der römische Arzt Galen wies im zweiten Jahrhundert n. Chr. darauf hin, dass schwere Geburten und das Herausziehen des Kindes mit gravierenden Verletzungen des Beckenbodens der Mutter einhergehen. Das gilt noch immer insbesondere für Geburten mittels Saugglocke oder Zange. Zangengeburten hinterlassen die meisten Schäden, schon der Begriff ist Metapher. Es bleiben nicht nur körperliche Traumen zurück, wenn der ohnehin feststeckende kindliche Kopf noch zwischen zwei Zangenblätter gequetscht werden muss, um ihn mit Gewalt herauszuziehen. Als vermutlich um 1600 William Chamberlen, ein bekannter englischer Geburtshelfer, die Geburtszange erfand, galt dies als Fortschritt. Die Erfindung der Zange war ein Segen, da es keine Alternativen gab, sie konnte lebensrettend für Mutter und Kind sein. Chamberlen und seine Söhne hüteten das „Geheimnis“, ein Nachfahre wollte es nur gegen Geld lüften. Den höchsten Preis haben jedoch die Mütter seither bei Einsatz der Zange zahlen müssen. Wegen der großen Verletzungsgefahr ging die Anwendung vor allem innerhalb der letzten zwei Jahrzehnte deutlich zurück. Seit Ende der fünfziger Jahre gibt es die Saugglocke als Alternative, erfunden in ihrer modernen Form mit dem Vakuumsog von dem Schweden Tage Malmstroem. Die Saugglocke, aber vor allem der immer sicherer werdende Kaiserschnitt bieten Alternativen, die viele Geburtshelfer vor der brachialen Zange zurückschrecken lassen.

Umso unverständlicher, dass offenbar eine Renaissance dieses Verfahrens eingeläutet werden soll, wovor jetzt Hans-Peter Dietz eindringlich in einer Fachzeitschrift für Geburtshilfe („AOGS“, doi:10.111/aogs.12592) warnt. Als Professor an der Universität Sydney und Urogynäkologe an der Frauenklinik in Penrith erforscht er seit fast zwei Jahrzehnten mit Ultraschall-Bildgebung, wann es am ehesten zu Geburtsschäden am weiblichen Beckenboden kommt. Die Methode für diese Untersuchungen wurde ursprünglich in Heidelberg entwickelt, wo Dietz in den achtziger Jahren Medizin studierte. „Die Zange ist eindeutig der wichtigste Risikofaktor für schwere, irreversible Verletzungen der Beckenboden-Muskulatur“, hält er fest. Dietz kritisiert insbesondere britische Kollegen, Organisationen und Gesundheitsbehörden, die den Gebrauch der Zange kurzsichtig promoten, um den steigenden Kaiserschnittzahlen zu begegnen. Auch australische Geburtshelfer wollten Frauenärzten in der Ausbildung auferlegen, zunächst an der Zange zu üben, bevor sie mit Saugglocke entbinden lernen. Das Vorhaben wurde jedoch gekippt.

Nur bei einem Bruchteil verwendet

In Deutschland hingegen zeigt die lückenlose Perinatalerfassung der klinischen Geburten in Bayern, dass die Zange nur mehr bei einem Bruchteil der vaginal-operativen Geburten – damit meint man entweder Zange oder Saugglocke – benutzt wird. Im Jahr 2013, als in Bayern 8,8 Prozent der Entbindungen vaginal-operativ erfolgten, waren darunter nur 3,7 Prozent mit Zange. In der Bundesrepublik ist inzwischen die Rate an Zangengeburten auf etwa 0,5 Prozent abgesunken. Dies wird von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe in der einschlägigen Leitlinie auch gestützt. Das sollte man im Auge behalten, wenn die deutsche Geburtshilfe oft wegen der hohen Kaiserschnittraten als zu defensiv und übervorsichtig gescholten wird. Vor allem die Niederlande und England werden gern als bessere Beispiele angeführt, weil hier mehr Hausgeburten und weniger Klinikinterventionen stattfänden. Aber dafür müssen die Schwangeren laut einer Erhebung in europäischen Ländern in den Niederlanden und in England auch deutlich mehr vaginal-operative Geburten hinnehmen. Und in England erlebt dabei sogar die Zange einen regelrechten Aufschwung: Ihre Anwendung ist zwischen 2004 und 2013 von 3,3 auf 6,8 Prozent angestiegen und macht damit mehr als die Hälfte der 12,6 Prozentvaginal-operativen Geburten in England aus.

Solche Geburten verlaufen oft traumatischer als ein Kaiserschnitt, es sind oft hochdramatische Situationen, in denen alles ganz schnell gehen muss, weil es dem Kind schlecht geht. Dass man nur zur Vermeidung von Kaiserschnitten jetzt zu Durchhalteparolen für die Schwangeren greift und wieder für ein Instrument eintritt, das sich überlebt hat, liegt für Dietz auch daran, dass man die Folgen einer Geburt für die Mutter noch zu wenig berücksichtigt: „Die Vermeidung von Beckenbodenschäden ist derzeit noch kein Kriterium, an dem sich die Qualität der Geburtshilfe messen lassen muss“, moniert Dietz. Dass dies ratsam wäre, dafür sprechen die Daten zuhauf. Erst vor wenigen Wochen belegte eine Studie aus Norwegen nach Befragung von mehr als 3000 Frauen im Abstand von 15 bis 23 Jahren nach der Geburt ihres ersten Kindes, dass der kaiserschnitt am schonendsten ist. Vaginale Geburten belasten den Beckenboden deutlich mehr, aber am meisten schaden instrumentelle Entbindungen mit Zange oder Saugglocke, auch hier schnitt die Zange am schlechtesten ab („BJOG“, doi: 10.1111/1471-0528.13322). Gefragt wurde, wie oft Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz und ein Vorfall der Beckenorgane, ein Prolaps, die Frauen belasteten. Beim Prolaps handelt es sich um das Absacken oder Vorwölben von Beckenorganen wie Darm oder Blase in die Scheidenwand, manche Frauen haben das Gefühl, sie würden auf einem Ballon sitzen. Oder die Gebärmutter fällt durch die lockere Scheide ganz nach außen, wie es Piper R. Newton in ihrem Buch „And then my uterus fell out“ beschreibt, in dem sie vor allem mit dem Verschweigen dieses häufigen Leidens ins Gericht geht.

Inkontinenz folgt

Eine ebenfalls vor kurzem veröffentlichte schwedische Studie hat das Schicksal von Frauen nach der Geburt eines Kindes zwischen 1985 und 1988 im Rahmen einer nationalen Kohortenstudie verfolgt. Es zeigte sich, dass nahezu die Hälfte der Teilnehmerinnen, 47 Prozent, zwanzig Jahre nach dieser einen Geburt entweder Zeichen von Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz oder Prolaps aufwiesen. Eine Kombination von mehreren Symptomen trat insbesondere nach natürlichen Geburten auf, fast doppelt so oft wie nach Kaiserschnitt und dreimal so häufig wie bei Frauen, die nie schwanger waren („International Urogynecological Journal“, doi: 10.1007/s00192-015-263-3).

Der Muskel, an dem sich diese Schäden manifestieren, ist der Levator ani, der aus mehreren Komponenten besteht, die gemeinsam den Beckenboden formen, eine Muskelplatte, die das Becken nach unten hin abschließt. Diese Platte weist eine V-förmige Öffnung auf, durch die die Harnröhre, die Scheide und der Enddarm das Becken verlassen. Da der Darmausgang, die Scheide und auch die Harnröhre auf die Spannkraft aller Anteile dieses großen Muskels angewiesen sind, wird klar, warum es solche Folgen hat, wenn er bei Geburten leidet, was nicht selten der Fall ist. „In rund einem Drittel der natürlichen Geburten erfolgt eine Überdehnung der Muskelfasern, und bei bis zu einem Viertel stellen wir Avulsionen fest“, erläutert Dietz die Ergebnisse von vielen Ultraschallstudien. Avulsionen sind Abrisse des Muskels von der Innenseite des Schambeins, nicht selten beidseits. Das ist nicht überraschend, wenn man bedenkt, dass unter der Geburt die V-förmige Öffnung, der „Levator-Hiatus“, massiv gedehnt wird, da seine Fläche auf das Zwei- bis Sechsfache zunehmen muss. Avulsionen bleiben fast immer unentdeckt, verborgen unter den darüber liegenden Hautschichten. „Nach Zangengeburten sehen wir sogar Abrisse in einer Größenordnung von 30 bis zu 65 Prozent“, so der Urogynäkologe Dietz.

Traumata des Beckenbodens

Ähnlich verhält es sich mit feinen Einrissen der äußeren Schließmuskulatur am Darmausgang, die auch mit 15 bis 25 Prozent den Sonografie-Befunden zufolge häufiger vorkommen, als sie im Kreissaal diagnostiziert werden. „Es steht die Forderung im Raum, dass auf jeder geburtshilflichen Abteilung gezielt nach Beckenbodentraumata gefahndet werden sollte, nicht nur im Kreissaal, sondern auch Wochen und Monate nach der Geburt. Aber das hieße, sich klar zu den Schäden zu bekennen, die durch ein Instrument wie die Zange hervorgerufen werden, oder auch aus dem falschen Ehrgeiz heraus, möglichst viele Geburten auf natürlichem Wege abzuschließen“, kritisiert der Experte.

Dabei gibt es jetzt schon Risikofaktoren, die zumindest Zweifel wecken, ob es die Schwangere schafft, ihr Kind ohne instrumentelle Hilfe herauszupressen. Dazu zählen Kinder, die über vier Kilogramm schwer sind und deren Kopf gegen Ende der Schwangerschaft noch sehr hoch sitzt, aber auch Frauen, die ihr erstes Kind im Alter von 35 Jahren oder darüber bekommen und deren Beckenboden weniger dehnbar erscheint. Studien, die sich mit der Vermeidung und Früherkennung von Beckenbodenschäden befassen, sind nun an mehr als einem Dutzend von Kliniken im Gange. Dietz arbeitet zu diesem Zweck mit Kollegen aus Australien, Hong Kong, Südafrika, Europa und den Vereinigten Staaten zusammen. Was immer diese Studie an weiteren Risikofaktoren aufdeckt, eines ist für Dietz bereits jetzt klar: Die Geburtszange gehört ins Museum.

Quelle: F.A.Z.
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